Μέχρι σήμερα η συζήτηση για την υγεία αναλώνεται στο πως θα πληρώνουμε τις αυξανόμενες δαπάνες υγείας, διότι δεν επαρκούν τα χρήματα και ότι χρειαζόμαστε περισσότερα χρήματα για να βελτιώσουμε τις υπηρεσίες. Η δική μας προσέγγιση είναι διαφορετική. Στα δύο άρθρα (το προηγούμενο και αυτό) προτείνουμε μία σειρά από καινοτομίες ώστε να μειώσουμε τις δαπάνες και ταυτόχρονα να αυξήσουμε την ποιότητα των υπηρεσιών. Υπολογίζουμε ότι εντός δύο ετών από την εφαρμογή των μεταρρυθμίσεων που προτείνονται, θα εξοικονομηθούν από τις υπάρχουσες συνολικές δαπάνες υγείας τουλάχιστον 3 δις – που αποτελούν μέρος της σπατάλης του συστήματος (η αναλυτική μελέτη θα παρουσιασθεί σε επόμενο άρθρο).

Να σκεφθούμε διαφορετικά τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να αποζημιώνονται οι υπηρεσίες και να αμείβονται οι γιατροί.

Είναι σημαντικό να αποδεχθούμε ότι η μέθοδος που χρησιμοποιούμε σήμερα για να αποζημιώνουμε τις υπηρεσίες υγείας και τους γιατρούς συμβάλει στην διατήρηση του status quo και στην κακή κατάσταση των υπηρεσιών. Αν θέλουμε να βελτιώσουμε την ποιότητα και την έκβαση των υπηρεσιών υγείας, να μειώσουμε την προκλητή ζήτηση, να περιορίσουμε τις σπατάλες και τα ιατρικά λάθη, τότε θα πρέπει να σκεφθούμε διαφορετικά τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να αποζημιώνονται οι υπηρεσίες και να αμείβονται οι γιατροί.

Η μέθοδος αποζημίωσης των υπηρεσιών παραμένει σχεδόν αναλλοίωτη εδώ και 130 χρόνια. Από την εποχή που εφαρμόσθηκε η ασφάλιση υγείας. Επιπλέον, η παροχή των υπηρεσιών υγείας παραμένει η μόνη οικονομική δραστηριότητα που δεν λαμβάνει υπόψιν της το αποτέλεσμα ή την αξία (έκβαση/κόστος) της παρεχόμενης υπηρεσίας. Αποζημιώνει το ίδιο είτε η υπηρεσία προκάλεσε καλό ή κακό, ή δεν είχε αποτέλεσμα. Οι τιμές ορίζονται από το κράτος, και ο υγιής ανταγωνισμός δεν λειτουργεί. Το κράτος προσπαθεί να εντείνει τον υπάρχοντα ανταγωνισμό, αλλά με λάθος τρόπο και το μόνο που κατορθώνει είναι να αυξάνονται οι δαπάνες.

Ο τρόπος αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας είναι σημαντικός. Το πώς όμως οι δυνάμεις της αγοράς ενεργοποιούνται είναι καθοριστικής σημασίας. Κατά συνέπεια το κυρίαρχο πρόβλημα που αντιμετωπίζει το σύστημα υγείας είναι η απουσία, ή καλύτερα η στρεβλή βάση του ανταγωνισμού. Σε μία φυσιολογική αγορά, ο υγιής ανταγωνισμός την εξωθεί σε αδιάλειπτη βελτίωση της ποιότητας και του κόστους. Υγιής ανταγωνισμός είναι ο ανταγωνισμός που αυξάνει την αξία για τους χρήστες, ή την ποιότητα των προϊόντων ή των υπηρεσιών σε σχέση με την τιμή τους. Απανωτές καινοτομίες οδηγούν σε ταχύτερη διασπορά της γνώσης, της νέας τεχνολογίας και σε καλύτερους τρόπους παροχής των αγαθών. Οι καλύτεροι ευημερούν και δυναμώνουν, ενώ οι χειρότεροι αναγκάζονται να αναδομηθούν ή να εγκαταλείψουν την αγορά. Αυτό σημαίνει ότι δεν γίνεται κατασπατάληση κοινωνικών πόρων και οι υπηρεσίες μπορούν ευκολότερα να προσαρμοσθούν στις μελλοντικές προκλήσεις. Η στρεβλή λειτουργία του ανταγωνισμού τεκμηριώνεται από το γεγονός των μεγάλων διαφορών στην ποιότητα, στην έκβαση και στο κόστος για τις ίδιες υπηρεσίες από διαφορετικούς παρόχους και σε διαφορετικές περιοχές της χώρας. Ο σημερινός ανταγωνισμός δεν επιβραβεύει τους καλύτερους, κι οι χειρότεροι εξακολουθούν να παρέχουν υπηρεσίες.

Nα επαναπροσδιορίσουμε τον ανταγωνισμό σε σχέση με ότι έχει αξία για τους ασθενείς.

Ο τρόπος για να μετασχηματίσουμε τις υπηρεσίες υγείας είναι να επαναπροσδιορίσουμε τον ανταγωνισμό σε σχέση με ότι έχει αξία για τους ασθενείς. Αξία σημαίνει η έκβαση των υπηρεσιών για κάθε ευρώ που ξοδεύεται. Εάν όλοι οι συμμετέχοντες στο σύστημα ανταγωνίζονται για την αξία, τότε η αξία θα αυξηθεί δραματικά. Όταν η αξία αυξάνεται και οι καλύτεροι πάροχοι και οι ασθενείς ωφελούνται. Στο πιο βασικό επίπεδο, ο ανταγωνισμός στην υγεία πρέπει να λειτουργεί εκεί που η αξία πραγματικά δημιουργείται. Η αξία στις υπηρεσίες υγείας δημιουργείται ή καταστρέφεται στο επίπεδο της νοσολογικής πάθησης και όχι στο ιατρείο ή στο νοσοκομείο. Η αξία μπορεί να μετρηθεί μόνο σε ολόκληρο τον κύκλο φροντίδας και όχι σε μεμονωμένες διαδικασίες, υπηρεσίες, επισκέψεις στο ιατρείο, εξετάσεις κλπ. (M. Porter- E Teisberg ‘Redefining Health Care’ HBS 2006)

Αναγνωρίζοντας την αστοχία του μοντέλου αποζημίωσης των υπηρεσιών, μια σειρά από κράτη άρχισαν να διαφοροποιούν τον τρόπο που αποζημιώνουν τις υπηρεσίες υγείας. Εφαρμόζονται- σχεδόν σε όλες τις χώρες- συστήματα που επιβραβεύουν την απόδοση. Οι πληρωμές αντιστοιχίσθηκαν με την συμμόρφωση των παρόχων/γιατρών στις θεραπευτικές οδηγίες και σε standards για την παροχή των υπηρεσιών, (pay for performance) αλλά όχι σε επίτευξη αποτελεσμάτων (έκβαση). Η μέθοδος όμως μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του κόστους, και κατά συνέπεια δεν βελτιώνει ικανοποιητικά την κατάσταση. Η συμμόρφωση με τις θεραπευτικές οδηγίες είναι πολύ διαφορετικό πράγμα με την ποιότητα της έκβασης, που είναι και το ζητούμενο.

Με πρωτοπόρο τις ΗΠΑ, άρχισαν να εφαρμόζονται νέα μοντέλα αποζημίωσης, τόσο για τις νοσοκομειακές υπηρεσίες, όσο και τις πρωτοβάθμιες υπηρεσίες. Τα μοντέλα προσπαθούν να δημιουργήσουν πακέτα αποζημιώσεων που στοχεύουν στην μεγιστοποίηση της συνολικής αξίας της φροντίδας για μια συγκεκριμένη νοσολογική κατάσταση. Τα μοντέλα καλύπτουν όλες τις υπηρεσίες που χρειάζονται για την αντιμετώπιση της (bundled payment) και δεν αποζημιώνουν ξεχωριστά κάθε υπηρεσία που παρέχεται στον συγκεκριμένο ασθενή. Στην Ευρώπη, η Ολλανδία πρωτοπορεί και σε αυτόν τον τομέα. (J. N. Struits…… ‘Experimenting with a bundled payment system for diabetic care in the Netherlands, the first tangible effects’ 2010, Nat. Institute for Public Health and the Environment)

H χαμένη ευκαιρία με τον ΕΟΠΥΥ

Στην Ελλάδα η πιο σημαντική προσπάθεια μεταρρύθμισης των υπηρεσιών υγείας, από την εποχή της λειτουργίας του ΕΣΥ, ήταν η ίδρυση του ΕΟΠΥΥ. Δυστυχώς όμως ο τρόπος με τον οποίο λειτούργησε και εξελίχθηκε ο ΕΟΠΥΥ ακύρωσε το συνολικό όφελος της μεταρρύθμισης. Ιδιαίτερα, δεν λήφθηκε υπόψιν ότι σε πολύπλοκα συστήματα οι οργανισμοί που μόλις δημιουργούνται είναι εξαιρετικά ευαίσθητοι στις αρχικές συνθήκες δημιουργίας τους και αν δεν σχεδιασθούν από την αρχή σωστά οι αλλαγές, τότε είναι πολύ δύσκολο να διορθωθούν στην πορεία. Αγνοήθηκε επίσης το γεγονός ότι στα πολύπλοκα συστήματα εκείνο που έχει μεγαλύτερη σημασία για το τελικό αποτέλεσμα είναι οι αλληλοεπιδράσεις των παραγόντων του συστήματος μεταξύ τους, και όχι αυτοί καθαυτοί οι παράγοντες. Το μόνο θετικό που έμεινε είναι ο διαχωρισμός της ζήτησης από την παροχή των υπηρεσιών.

Ο ΕΟΠΥΥ δεν ενδιαφέρεται για την ποιότητα και την έκβαση των παρεχόμενων υπηρεσιών.

Από την ίδρυση του ο ΕΟΠΥΥ και μέχρι σήμερα στερείται οράματος και στρατηγικών στόχων. Επιπλέον, εφαρμόσθηκε ένα απηρχαιωμένο σύστημα διοίκησης, που έγινε ακόμη χειρότερο διότι στελεχώθηκε από κομματικά στελέχη και φίλους, δίχως τα απαραίτητα προσόντα, με συνέπεια ούτε η πολιτική ηγεσία, ούτε η διοίκηση να γνωρίζει τι θέλει να πετύχει. Μοιραία, ο ΕΟΠΥΥ εξελίχθηκε πάρα πολύ γρήγορα σε ένα γραφειοκρατικό ελλειμματικό ταμείο, ένα μεγαλύτερο ΙΚΑ - με ευθύνη της πολιτείας-, δίχως ενεργό ρόλο στην διαμόρφωση της αγοράς των υπηρεσιών υγείας. Στοχεύει αποκλειστικά στην αποζημίωση της αρρώστιας και αδιαφορεί τελείως για την υγεία των ασφαλισμένων του. Ο ΕΟΠΥΥ δεν ενδιαφέρεται για την ποιότητα και την έκβαση των παρεχόμενων υπηρεσιών, ούτε για την προώθηση πολιτικών που θα ενισχύουν τον υγιή ανταγωνισμό προς όφελος των ασφαλισμένων του. Ούτε ενδιαφέρθηκε για την κατάλληλη ενημέρωση των ασφαλισμένων του, ώστε να είναι σε θέση να κάνουν καλύτερες επιλογές. Το μόνο που τον ενδιέφερε ήταν η μείωση των δαπανών, -όχι του κόστους των υπηρεσιών- αδιαφορώντας για τις επιπτώσεις. Υποχρεώνει τους ασφαλισμένους να δέχονται υπηρεσίες και από «κακούς» παρόχους/ γιατρούς, αφού δεν φρόντισε να ισχύει ένα σύστημα αξιολόγησης. Το μόνο που κάνει είναι να ασκεί την (σχεδόν) μονοπωλιακή του δύναμη για να επιβάλει εξευτελιστικές αμοιβές και όρους στην αγορά και να δημιουργεί στρεβλώσεις.

Μέθοδοι αποζημίωσης των υπηρεσιών.

Δύο μοντέλα κυριαρχούν στην Ευρώπη. Το κρατικό μοντέλο, όπου η χρηματοδότηση και αποζημίωση των υπηρεσιών γίνεται από τον κρατικό προϋπολογισμό (Αγγλία) και το ασφαλιστικό μοντέλο όπου τα ασφαλιστικά ταμεία ανέλαβαν αυτόν τον ρόλο. (Γερμανία, Γαλλία). Τα νοσοκομεία αποζημιώνονταν με κλειστούς (σφαιρικούς) προϋπολογισμούς μέχρι την εφαρμογή των DRGs, ενώ οι γιατροί της πρωτοβάθμιας με capitation (ή μισθό) και fee-for- service. Στην Ελλάδα, τα δημόσια νοσοκομεία μέχρι πρόσφατα λειτουργούσαν δίχως να τηρούν προϋπολογισμούς (2011) ενώ έγινε προσπάθεια και εφαρμόσθηκαν DRGs (ΚΕΝ). Στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη οι γιατροί του δημοσίου αμείβονται με μισθό, ενώ οι ιδιώτες με fee-for-service.

Ακόμη και σήμερα στην Ελλάδα, υπάρχουν μελετητές που υποστηρίζουν ότι ο κρατικός προϋπολογισμός πρέπει να αναλάβει το σύνολο της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας και να καταργηθούν οι ασφαλιστικές εισφορές υγείας. Το κρατικό μοντέλο όμως παρουσιάζει σοβαρά μειονεκτήματα:

• Σε περιόδους οικονομικής ασφυξίας θα πρέπει ο κρατικός προϋπολογισμός να εξασφαλίσει άμεσα άλλα 5,5-6 δις περίπου κάθε χρόνο, όσο είναι οι εισφορές υγείας των πολιτών.
• Για να βρεθούν αυτά τα χρήματα η κυβέρνηση θα αυξήσει τους φόρους. Το ζήτημα είναι άδικο γιατί θα επιβαρυνθούν οι μισθωτοί και οι συνταξιούχοι, οι οποίοι δεν μπορούν να φοροδιαφεύγουν.
• Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών θα εξαρτάται άμεσα από τον Υπουργό των Οικονομικών. Θα γίνεται όχι με κριτήρια ικανοποίησης των αναγκών υγείας των πολιτών, αλλά με τα πόσα χρήματα θα διαθέτει ο προϋπολογισμός. Θα προσπαθεί να περιορίσει τις υπηρεσίες που αποζημιώνονται, και θα μετακυλίσει τις δαπάνες στους παρόχους των υπηρεσιών και στους πολίτες. Κατά συνέπεια υπάρχει μεγάλος κίνδυνος περαιτέρω μείωσης των δημόσιων δαπανών για την υγεία. (να μην ξεχνούμε ότι μας έχουν επιβάλει όριο για τις δημόσιες δαπάνες, το 6% του ΑΕΠ).

Η χρηματοδότηση των νοσοκομείων με κλειστούς προϋπολογισμούς έχει σημαντικές παρενέργειες.

• Ακόμη και αν προκριθεί η χρηματοδότηση από τοπικούς φόρους (Τοπική Αυτοδιοίκηση) θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι –πέρα από όλα τα άλλα προβλήματα της Τ.Α.- οι τοπικοί φόροι δεν είναι προοδευτικοί, και την μεγαλύτερη επιβάρυνση την υφίστανται οι πολίτες με χαμηλά εισοδήματα όπως έχουν δείξει τα αποτελέσματα σε χώρες όπως η Δανία, η Σουηδία και η Ελβετία.
• Καταργείται στην πράξη ο διαχωρισμός της ζήτησης από την παροχή των υπηρεσιών αφού η κυβέρνηση θα είναι υπεύθυνη και για τις δύο αντίθετες λειτουργίες. Η συνέπεια θα είναι να μην υπάρχει το αναμενόμενο όφελος του διαχωρισμού, αφού η μία λειτουργία επιζητεί αύξηση του όγκου των υπηρεσιών και η άλλη επιβάλει περιορισμούς.
• Το κρατικό μοντέλο δεν ευνοεί την επιχειρηματικότητα και την καινοτομία, ούτε προωθεί νέα μοντέλα οργάνωσης και παροχής νέων υπηρεσιών, και βέβαια θα υπάρχει μεγάλη μείωση των επενδύσεων. Στερείται ευελιξίας και κατά συνέπεια προσαρμόζεται και αντιδρά πολύ αργά στις αλλαγές και προκλήσεις του περιβάλλοντος.
• Παράλληλα, υποτιμά την δυναμική του ιδιωτικού τομέα, τις υποδομές του, τις επενδύσεις, τον ικανοποιητικό αριθμό των ιδιωτών γιατρών και τον ρόλο του υγιούς ανταγωνισμού.
• Το κρατικό μοντέλο μειώνει τον ανταγωνισμό αφού δρώντας σαν μονοπώλιο, θα προωθεί τους δημόσιους οργανισμούς ανεξαρτήτως απόδοσης και θα στρεβλώνει την αγορά των υπηρεσιών με αποτέλεσμα χαμηλής ποιότητας υπηρεσίες, σπατάλες και μη ικανοποίηση των πολιτών.
• Οι τεράστιοι δημόσιοι οργανισμοί – όπως προτείνεται να είναι ο ΕΟΠΥΥ- για να γίνουν αποδοτικοί απαιτούν πολύ προηγμένα μοντέλα διοίκησης, τα οποία όμως είναι αδύνατο να αναπτυχθούν στον δημόσιο τομέα και ιδιαίτερα κάτω από ασφυκτικό κομματικό έλεγχο.
• Νομοτελειακά θα λειτουργεί και θα εξελιχθεί σε ένα απέραντο γραφειοκρατικό ΙΚΑ με τις γνωστές συνέπειες που έχουμε βιώσει. Όση περισσότερη γραφειοκρατία τόσο αυξάνουν οι σπατάλες. Η δημιουργία μονοπωλίων από μόνη της δημιουργεί περισσότερα προβλήματα από ότι καλείται να επιλύσει. Η φυσιολογική τους εξέλιξη είναι να επικεντρώνονται στην εξυπηρέτηση της γραφειοκρατίας τους και όχι των πολιτών.

Τα πράγματα χειροτερεύουν αφού το κρατικό μοντέλο επιλέγει να χρηματοδοτεί τα νοσοκομεία με κλειστούς (σφαιρικούς) προϋπολογισμούς, διότι πρέπει να ελέγξει τις δαπάνες. Υπάρχει βέβαια και μία αντίφαση μεταξύ των υποστηρικτών της κρατικής επιλογής. Κάποιοι υποστηρίζουν ότι τα νοσοκομεία θα αποζημιώνονται με ΚΕΝ, αγνοώντας ότι τα δύο μοντέλα δεν μπορούν να συνυπάρξουν, είναι ασύμβατα. Η χρηματοδότηση των νοσοκομείων με κλειστούς προϋπολογισμούς έχει σημαντικές παρενέργειες:

• Αποτελούν ομολογία της κυβέρνησης ότι δεν μπορεί να ισοσκελίσει τους προϋπολογισμούς των νοσοκομείων και επιλέγει τον εύκολο δρόμο. Τα έσοδα των νοσοκομείων θα υπολείπονται πάντοτε από τα έξοδα, και αναγκαστικά το κράτος θα συμπληρώνει την διαφορά. (συνήθως κόβοντας ή περιορίζοντας υπηρεσίες). Αν αυτό δεν συνέβαινε και τα έσοδα υπερκάλυπταν τις δαπάνες τότε δεν υπήρχε λόγος επιβολής κλειστών προϋπολογισμών.
• Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα κανένας να μην ενδιαφέρεται για το κόστος των υπηρεσιών- όσο θα έπρεπε- ούτε για την ποιότητα και την έκβαση των υπηρεσιών. Το νοσοκομείο χρηματοδοτείται δίχως να λαμβάνονται υπόψιν οι ανάγκες των ασθενών και η ποιότητα των υπηρεσιών.
• Είναι όμως αποδεδειγμένο ότι ο τρόπος αποζημίωσης συμβάλει στην διαμόρφωση της κουλτούρας του οργανισμού και επηρεάζει τις συμπεριφορές όχι μόνο των εργαζομένων αλλά και των ασθενών. Κατά συνέπεια όταν ο τρόπος αποζημίωσης δεν λαμβάνει υπόψιν του την ποιότητα και την έκβαση των υπηρεσιών και πάνω από όλα την αξία, καθώς βέβαια την προσπάθεια και την απόδοση του εργαζόμενου, τότε δεν υπάρχουν σοβαρά κίνητρα για την βελτίωση του προσωπικού αλλά και της ποιότητας των υπηρεσιών.
• Δεν υπάρχουν σημαντικά κίνητρα βελτίωσης. Δεν ευνοούνται οι καλές μονάδες παροχής υπηρεσιών. Δεν τους επιτρέπετε να αυξήσουν την απόδοση τους- περιθάλποντας περισσότερους ασθενείς- ενώ επιτρέπουν την λειτουργία των μέτριων μονάδων. Ανέχεται την αρχή της αποζημίωσης της ποσότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και δεν ‘τιμωρεί’ τις μονάδες όταν παρέχουν υπηρεσίες χωρίς αξία, ή το χειρότερο βλάπτουν παρά ωφελούν τους ασθενείς.
• Εφ όσον η κατανομή του προϋπολογισμού συνδέεται με στοιχεία παρελθόντων ετών, σημαίνει ότι όλοι θα κοιτούν να διαφυλάξουν τους περσινούς προϋπολογισμούς. Αντίθετα αν κάποια καλή μονάδα εξοικονομήσει χρήματα κινδυνεύει με μείωση του προϋπολογισμού της. Αυτό έχει σαν συνέπεια αύξηση της σπατάλης και επιβράβευση των ανεπαρκών παρόχων, ενώ τιμωρούνται οι άριστοι.
• Δεν ενδιαφέρεται για συντονισμό των υπηρεσιών, ούτε για συνέχιση της παρακολούθησης μετά το εξιτήριο.
• Ενισχύει το status quo και δεν αμφισβητεί το υπάρχον business model. Είναι αμυντικός μηχανισμός με κύριο στόχο την συγκράτηση των δαπανών- όχι του κόστους- ούτε της βελτίωσης της ποιότητας των υπηρεσιών.

Αλλά και η αποζημίωση των νοσοκομείων με ΚΕΝ έχει σημαντικές παρενέργειες όπως διδάσκει η εμπειρία των άλλων χωρών. (σημ. Η εισαγωγή των ΚΕΝ έγινε στις ΗΠΑ το 1983, για να διευκολύνει την διοίκηση των νοσοκομείων και όχι σαν μέθοδος αποζημίωσης των υπηρεσιών).

• Συχνά τα νοσοκομεία/ οι γιατροί για να αυξήσουν τα έσοδα τους χρεώνουν την υψηλότερη κλίμακα του ΚΕΝ για την ίδια πάθηση, ή ακόμη χειρότερο χρεώνουν ή εκτελούν υπηρεσίες που δεν χρειάζονται.
• Διότι οι πολύπλοκες καταστάσεις αποζημιώνονται περισσότερο γενναιόδωρα, και κατά συνέπεια δημιουργούνται κίνητρα για υπερ-χρησιμοποίησης τους σε βάρος άλλων παρεμβάσεων περισσότερων φθηνών και το ίδιο αποτελεσματικών.
• Τα νοσοκομεία αποζημιώνονται ακόμη και για λάθη τους – τις επιπλοκές που επιφέρουν στον ασθενή.
• Επίσης αποζημιώνονται –αν δεν υπάρχει πρόβλεψη- και για τις επαναεισαγωγές -λόγω της ίδιας πάθησης- των ασθενών που σημειώνονται σε σύντομο χρονικό διάστημα.
• Τα ΚΕΝ αποζημιώνονται ανεξάρτητα της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, και της έκβασης.
• Τα ΚΕΝ δεν υπολογίζουν το συνολικό κόστος αντιμετώπισης μιας κατάστασης. (μισθοί, λειτουργικό κόστος, αποσβέσεις κλπ)
• Δεν λαμβάνουν υπόψιν τους τις εμπειρίες των ασθενών.

Για τους παραπάνω λόγους αρκετές χώρες εισήγαγαν τροποποιημένα ΚΕΝ προσπαθώντας να αντιμετωπίσουν τα παραπάνω μειονεκτήματα, δίχως όμως να λύσουν οριστικά τα προβλήματα.

Capitation

Πολύ δημοφιλής στην Ελλάδα μέθοδος αποζημίωσης των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας και προτείνεται σχεδόν από όλους. Παραγνωρίζονται όμως τα βασικά μειονεκτήματα της μεθόδου.

• Ακόμη και αν ο γιατρός έχει 2000 άτομα στην λίστα του- όπως προτείνεται- σημαίνει ότι η ετήσια αμοιβή του για κάθε άτομο θα ανέρχεται περίπου σε 10 ευρώ. Το ποσό αυτό είναι ιδιαίτερα απογοητευτικό και δεν νομίζω ότι αποτελεί σήμερα κίνητρο για τον γιατρό.
• Η μέθοδος δεν βελτιώνει την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών καθώς ο γιατρός δεν έχει κανένα κίνητρο, ούτε συνδέεται με την έκβαση των υπηρεσιών. Αντίθετα, ευνοεί την παροχή ελάχιστων υπηρεσιών.
• Το πρόβλημα επιτείνεται στις προληπτικές εξετάσεις και τις πολιτικές προαγωγής υγείας. Ο γιατρός δεν έχει κανένα κίνητρο- αντίθετα έχει αντικίνητρο- να εκτελεί αυτές τις εξετάσεις, ιδιαίτερα στους υγιείς πολίτες.
• Δεν ευνοεί την ολιστική παροχή υπηρεσιών καθώς παραμένει ο διαχωρισμός με την νοσοκομειακή φροντίδα και τους ειδικούς γιατρούς. Η θεσμοθέτηση κλειστών προϋπολογισμών στις δαπάνες των γιατρών που αμείβονται με capitation- όπως προτείνεται- θα έχει σαν αποτέλεσμα την μετακύλιση των δαπανών στους άλλους θεσμούς των υπηρεσιών, (ασθενείς, ειδικούς γιατρούς, νοσοκομεία) και στην παροχή υποβαθμισμένων υπηρεσιών.

Το νέο μοντέλο σκοπεύει στην κάλυψη των αναγκών υγείας όλων των πολιτών ανεξάρτητα της οικονομικής κατάστασης τους.

Το νέο μοντέλο χρηματοδότησης και αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας

Το νέο μοντέλο σκοπεύει αφενός στην κάλυψη των αναγκών υγείας όλων των πολιτών ανεξάρτητα της οικονομικής κατάστασης τους και της κατάστασης υγείας τους και αφετέρου στην μακροχρόνια επιβίωση του. Θα διασφαλίζει ότι καμία οικογένεια και κανένας πολίτης δεν θα αντιμετωπίζει το φάσμα της οικονομικής καταστροφής λόγω προβλημάτων υγείας. Θα περιορίσει σε σημαντικό βαθμό τις ιδιωτικές δαπάνες υγείας. Το νέο μοντέλο δεν θα αρκείται στην παθητική αποζημίωση των υπηρεσιών υγείας προς τους ασθενείς, αλλά σκοπεύει στην ενεργητική παρέμβαση στην αγορά των υπηρεσιών. Θα προωθεί τον υγιή ανταγωνισμό (ούτε τον ελεγχόμενο ανταγωνισμό που δημιουργεί στρεβλώσεις, ούτε τον ελεύθερο που δημιουργεί μονοπώλια και ασυδοσία). Θα στοχεύει στην βελτίωση της ποιότητας και της αξίας των παρεχόμενων υπηρεσιών, με ταυτόχρονη συγκράτηση του κόστους και περιορισμού της σπατάλης, μέσω ενός συστήματος δίκαιών αμοιβών και κινήτρων που θα επιβραβεύουν τους καλύτερους παρόχους των υπηρεσιών.

Οι βασικές πηγές χρηματοδότησης θα είναι ο κρατικός προϋπολογισμός και οι ασφαλιστικές εισφορές υγείας των εργοδοτών και των εργαζομένων και αυτοαπασχολουμένων.

Ο κρατικός προϋπολογισμός

• Αναλαμβάνει την χρηματοδότηση του ΕΣΥ.
• Αποδίδει στον ΕΟΠΥΥ χωρίς παρεκκλίσεις τις εισφορές υγείας ως εργοδότης, τις εισφορές υγείας των δημοσίων υπαλλήλων, των αγροτών και όλων των συνταξιούχων κάτω των 67 ετών.
• Χρηματοδοτεί το νέο ταμείο των ηλικιωμένων που καλύπτει τις ανάγκες υγείας όλων των ηλικιωμένων πάνω από 67 ετών, καθώς και τις ανάγκες υγείας των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού πχ άνεργοι, άποροι, άτομα με ειδικές ανάγκες κλπ. (όπως έχει αποφασισθεί με νομοθετικές ρυθμίσεις)
• Οι άνεργοι των ταμείων του ΕΟΠΥΥ καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ.

Ίδρυση ενός ταμείου που θα καλύπτει τις ανάγκες υγείας των ηλικιωμένων και των ευπαθών ομάδων.

Το νέο ταμείο των ηλικιωμένων

Κρίνεται απαραίτητο για την επιτυχία της μεταρρύθμισης η ίδρυση ενός ταμείου που θα καλύπτει τις ανάγκες υγείας των ηλικιωμένων και των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού και θα χρηματοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισμό. Ο βασικός λόγος ίδρυσης είναι η δημογραφική αλλαγή, που σημαίνει συνεχή αύξηση του πληθυσμού των ηλικιωμένων, την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και ιδιαίτερα την δραματική αύξηση των ηλικιωμένων που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις. Επειδή η ικανοποίηση των αναγκών υγείας των ηλικιωμένων διαφέρουν, κρίνεται απαραίτητο να υπάρχει ένας οργανισμός που θα ασχολείται αποκλειστικά με την κάλυψη των αναγκών υγείας τους -και όχι μόνον- και που θα αποκτήσει την ενδεδειγμένη εξειδίκευση. Επιπλέον, το ταμείο θα αποτελέσει το δίκτυ ασφαλείας για τους ηλικιωμένους και θα τους απαλλάξει -αυτούς και τις οικογένειες τους -από το άγχος των δαπανών υγείας. Ο οργανισμός θα ανταποκριθεί σε αυτές τις προκλήσεις δρομολογώντας αλλαγές στον τρόπο που παρέχονται οι υπηρεσίες υγείας και εκπονώντας τις αντίστοιχες πολιτικές. Η λειτουργία του ταμείου θα είναι αρκετά ευρύτερη καθώς θα στοχεύει στην οικοδόμηση μιας κοινωνίας φιλικής στα γηρατειά και που απαιτεί τον μετασχηματισμό του συστήματος υγείας, από την θεραπεία της αρρώστιας στην παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας- συμπεριλαμβανομένων και των κοινωνικών και των υποστηρικτικών υπηρεσιών καθώς και την ενίσχυση του εθελοντισμού- με έμφαση στην διατήρηση της λειτουργικής ικανότητας των ηλικιωμένων. (World report on ageing and health, WHO 2015).

Ο κρατικός προϋπολογισμός δεν θα επιβαρυνθεί με περισσότερα χρήματα από όσα ξοδεύει σήμερα.

Ταυτόχρονα, η χρηματοδότηση του παραπάνω ταμείου από τον κρατικό προϋπολογισμό απελευθερώνει ικανούς πόρους από τον ΕΟΠΥΥ ώστε να καθίσταται και οικονομικά ανεξάρτητος, απαραίτητη προϋπόθεση για να συμβάλει στον μετασχηματισμό των υπηρεσιών υγείας. (σημείωση: σπάργανα του μοντέλου προϋπήρχαν αφού το ΙΚΑ είχε αναλάβει τις δαπάνες υγείας των συνταξιούχων του ΟΑΕΕ). Είναι σημαντικό να ξεκαθαρισθεί ότι ο κρατικός προϋπολογισμός δεν πρόκειται να επιβαρυνθεί με περισσότερα χρήματα από όσα ξοδεύει σήμερα. Αντίθετα οι δαπάνες θα μειωθούν όπως θα δειχθεί αργότερα.

Το νέο ταμείο θα στελεχωθεί με το υπάρχον προσωπικό του ΕΟΠΥΥ και θα υπάγεται στο Υπουργείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων.

O νέος ΕΟΠΥΥ

Απαραίτητη προϋπόθεση για την μεταρρύθμιση των υπηρεσιών υγείας αποτελεί η νέα λειτουργία του ΕΟΠΥΥ. Για να μπορέσει ο ΕΟΠΥΥ να εκπληρώσει τον ρόλο του δεν φθάνει μόνο να είναι διοικητικά ανεξάρτητος, μακριά δηλαδή από τις κυβερνητικές/ κομματικές ηγεσίες, αλλά και οικονομικά ανεξάρτητος, δηλαδή να μην επιχορηγείται από τον κρατικό προϋπολογισμό.

Ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να εξελιχθεί σε ένα μοντέρνο ασφαλιστικό ταμείο υγείας.

Ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να εξελιχθεί σε ένα μοντέρνο ασφαλιστικό ταμείο υγείας που ο λόγος ύπαρξης του είναι η ενεργός παρέμβαση στον τομέα της αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας προς όφελος των ασφαλισμένων του. (mission statement) Ο νέος ΕΟΠΥΥ θα ιδρυθεί από την αρχή, και θα στελεχωθεί με ότι καλύτερο υπάρχει στην αγορά (ιδιωτική και δημόσιο). Όλες οι θέσεις θα προκηρυχθούν και οι προσλήψεις θα γίνουν από την διοίκηση του ταμείου με αξιοκρατικά κριτήρια. Η διοίκηση του οργανισμού θα επιλέξει και το μοντέλο οργάνωσης του Ταμείου.

Ο ΕΟΠΠΥ διοικείται από διοικητικό συμβούλιο που αποτελείται από executive και non-executive μέλη. Στα non-executive μέλη περιλαμβάνονται οι εκπρόσωποι- σε ανώτατο βαθμό εκπροσώπησης- όσων οργανώσεων συνεισφέρουν ασφαλιστικές εισφορές υγείας. Δηλαδή συμμετέχουν από ένας εκπρόσωπος των εργαζομένων, στον ιδιωτικό τομέα, ένας εκπρόσωπος των δημοσίων υπαλλήλων, εκπρόσωπος των ελευθέρων επαγγελματιών, των αγροτών, και οι εκπρόσωποι των εργοδοτών. (ΣΕΒ, δημόσιος τομέας). Οι εκπρόσωποι επιλέγουν τον Πρόεδρο του ταμείου και τον Γενικό Διευθυντή και εγκρίνουν τον διορισμό των executive μελών του ΔΣ, μετά την εισήγηση του γενικού διευθυντή. Ο βασικός ρόλος τους είναι η διασφάλιση της σωστής λειτουργίας του οργανισμού, (governance) η χάραξη της στρατηγικής σε συνεργασία με τα executive μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου και η έγκριση των στρατηγικών αποφάσεων (προϋπολογισμός, ύψος εισφορών, νέες υπηρεσίες κλπ). Επίσης η διασφάλιση της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης όσο αφορά τις ασφαλιστικές εισφορές υγείας των μελών των διαφορετικών ταμείων που απαρτίζουν τον ΕΟΠΥΥ. Τα executive μέλη του οργανισμού είναι οι επικεφαλής των κρίσιμων διευθύνσεων του οργανισμού, και έχουν την αποκλειστική ευθύνη διοίκησης του ταμείου. (ο γενικός διευθυντής, ο οικονομικός διευθυντής, ο διευθυντής του ανθρώπινου δυναμικού, ο ιατρικός διευθυντής, ο διευθυντής του business development).

Έχει ήδη επισημανθεί ότι ο νέος ΕΟΠΥΥ μπορεί να αποτελέσει τον ελκυστή, που θα οδηγήσει προς την επιθυμητή κατεύθυνση όλο το σύστημα της παροχής των υπηρεσιών υγείας προς όφελος των πολιτών. Η επιτυχία του ΕΟΠΥΥ δεν έγκειται στο να εξουθενώσει τους άλλους κοινωνικούς εταίρους που συμμετέχουν στην παροχή των υπηρεσιών, αλλά να τους πείσει να συμπεριφέρονται με τέτοιο τρόπο που να επιτρέπει σε όλους να πετύχουν. Το ζήτημα δεν είναι κράτος εναντίον αγοράς (δημόσιο εναντίον ιδιωτικού τομέα), αλλά είναι με ποιον τρόπο θα συνδυασθεί το κράτος με την αγορά για να δημιουργηθεί ένα αποτελεσματικό εξελικτικό σύστημα με στόχο η αγορά να λειτουργεί αποτελεσματικότερα. Κανένας δεν μπορεί να φαντασθεί ένα σύστημα υγείας που να υπακούει μόνο στους κανόνες της αγοράς, αλλά ούτε μπορεί να φαντασθεί ένα σύστημα στο οποίο δεν συμμετέχει η αγορά. Αυτό σημαίνει ότι σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα ο ΕΟΠΥΥ θα μπορέσει να ευθυγραμμίσει τα αντίθετα συμφέροντα των κοινωνικών εταίρων σε ένα κοινό στόχο: στην αύξηση της αξίας των παρεχόμενων υπηρεσιών και όχι στον περιορισμό των δαπανών. Μπορεί να το κάνει διότι κατέχει το απόλυτο όπλο, τα χρήματα. Τα χρήματα καθοδηγούν τις αλλαγές. Το καρότο της αποζημίωσης στους καλούς παρόχους και το μαστίγιο της μη πληρωμής στους κακούς μπορεί να αλλάξει όλο το μοντέλο. Όποιος δεν συνεργάζεται θα υποστεί και το κόστος. Η μόνη ικανή και αναγκαία συνθήκη είναι να είναι διοικητικά και οικονομικά ανεξάρτητος μακριά από κομματικές επιρροές.  

Βασικός στόχος του ΕΟΠΥΥ είναι να ενισχύσει την πληροφόρηση για θέματα υγείας στους ασφαλισμένους.

Βασικός στόχος του ΕΟΠΥΥ είναι να ενισχύσει την πληροφόρηση για θέματα υγείας στους ασφαλισμένους. Επιπλέον, πρέπει να ενδυναμώσει την συμμετοχή των ασφαλισμένων του στην διαδικασία λήψης αποφάσεων που αφορούν την υγεία τους, να τους εμφυσήσει μία αίσθηση ευθύνης για τα χρήματα που ξοδεύουν για την υγεία τους, δηλαδή να συμβάλει στην διαμόρφωση ασφαλιστικής συνείδησης. Παρέχοντας στους ασφαλισμένους τα σωστά εργαλεία- πρόσβαση στην αξιολόγηση των παρόχων- και κίνητρα τους καθιστά έξυπνους αγοραστές υπηρεσιών. Έχει αποδειχθεί ότι οι ενημερωμένοι πολίτες κάνουν σωστότερες επιλογές. Οι πολίτες /ασθενείς έχουν την δύναμη να επηρεάσουν το σύστημα υγείας. Όχι με το να γίνουν ειδικοί στην ιατρική ή με το να μικρο-διαχειρίζονται το πρόβλημα υγείας τους. Αντίθετα, η μεγαλύτερη συνεισφορά τους είναι όταν ενεργούν με ευθύνη και θέτουν υψηλές προσδοκίες ώστε να αναγκάζονται οι πάροχοι των υπηρεσιών να λειτουργούν άριστα.

Οι ασφαλισμένοι έχουν δικαιώματα, αλλά έχουν και υποχρεώσεις, και περισσότερο έχουν και ατομικές ευθύνες για την διατήρηση και την προαγωγή της υγείας τους. Οι ενημερωμένοι πολίτες έχουν την δυνατότητα να συμβάλουν καθοριστικά στην επιτυχία των αλλαγών και στην μετατροπή του ΕΣΥ σε έναν οργανισμό που τους σέβεται και ικανοποιεί τις προσωπικές ανάγκες υγείας. Είναι απαραίτητο οι πολίτες να ανατροφοδοτούν το σύστημα με τις εμπειρίες που βιώνουν από την επαφή τους με τις υπηρεσίες υγείας. Είναι υποχρέωση του ΕΟΠΥΥ να παρακολουθεί, να διευκολύνει και να οργανώσει αυτόν τον διάλογο που στοχεύει στην βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών αλλά και στην εισαγωγή καινοτόμων υπηρεσιών. Υποχρέωση του ΕΟΠΥΥ επίσης είναι να εξασφαλίσει ότι οι ασφαλισμένοι του δεν θα βιώνουν αρνητικές εμπειρίες όταν έρχονται σε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας.

Όσο αφορά τους εργοδότες, η ενεργός συμμετοχή τους στην διοίκηση θα πρέπει να τους κινητοποιήσει ώστε να αποκτήσουν ενεργό ρόλο στην βελτίωση των παροχών, στην εφαρμογή ειδικών προγραμμάτων για τους εργαζόμενους και στην δημιουργία υγιεινότερου εργασιακού περιβάλλοντος. Επιπλέον, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή ώστε οι εργοδότες να ασφαλίζουν όλους τους εργαζόμενους (συμπεριλαμβάνοντας και τους αλλοδαπούς, εποχικούς, και με χαμηλές αμοιβές) τουλάχιστον για τις δαπάνες υγείας.

Οι εργοδότες γνωρίζουν ότι η υγεία αποτελεί παραγωγικό παράγοντα σε μία ανταγωνιστική οικονομία, και ότι καλύτερη υγεία σημαίνει περισσότερο πλούτο και ταχύτερη ανάπτυξη, ενώ η κακή υγεία των πολιτών προκαλεί τεράστιο κόστος στην κοινωνία και στην οικονομία. Στην Βρετανία οι απουσίες από την δουλειά λόγω ασθένειας στοιχίζουν στους εργοδότες και στους φορολογούμενους 22 δις λίρες το χρόνο, και περισσότεροι από 300.000 άτομα παίρνουν αντίστοιχα επιδόματα. Οι δαπάνες υγείας δεν πρέπει να θεωρούνται έξοδα, αλλά επένδυση στην οικονομία της χώρας. Γι αυτούς τους λόγους ο ΕΟΠΥΥ θα συμβάλει αποφασιστικά (πρώτη προτεραιότητα) στην πρόληψη και στην προαγωγή της υγείας των ασφαλισμένων.

Ο ΕΟΠΥΥ θα συμβάλλεται μόνο με παρόχους υπηρεσιών υγείας ανεξάρτητα αν είναι στον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα.

Ο ΕΟΠΥΥ θα συμβάλλεται μόνο με τους ικανούς παρόχους υπηρεσιών υγείας ανεξάρτητα αν είναι στον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα. Θα επιβάλλει ένα σύστημα αξιολόγησης και διαπίστευσης των παρόχων. Θα συμβάλει στην τυποποίηση των μεθόδων μέτρησης επίτευξης των στόχων του συστήματος αξιολόγησης, που θα ισχύουν σε εθνικό επίπεδο και ανεξαρτήτως παρόχου και με βάση αυτών των μετρήσεων θα αποζημιώνει τις υπηρεσίες. Το σύστημα αξιολόγησης θα μετρά ότι είναι σημαντικό για την υγεία των πολιτών και όχι ότι είναι εύκολο να μετρηθεί. Η αποζημίωση με βάση την αξία απαιτεί να μετρείται ότι έχει πραγματική σημασία για τον ασθενή. Ο μόνος τρόπος για να γνωρίζουμε αν οι υπηρεσίες βελτιώνονται είναι η μέτρηση της απόδοσης. Θα δημιουργήσει κίνητρα που θα επιβραβεύουν τους άριστους, αλλά θα δίνει και την ευκαιρία σε αυτούς που υστερούν να βελτιωθούν. Θα προσπαθήσει να γεφυρώσει το χάσμα μεταξύ ‘κακών’ και ικανών παρόχων, και ταυτόχρονα να αυξήσει τα standards για όλους. Θα αμείβει δίκαια τους παρόχους των υπηρεσιών, θα επιβραβεύει την καινοτομία και τους νέους τρόπους παροχής υπηρεσιών.

Τα νέα μοντέλα αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας

Για να ευθυγραμμίσουμε την αποζημίωση με την αξία της παρεχόμενης υπηρεσίας θα πρέπει να εφαρμόσουμε ένα άλλο μοντέλο. Μοντέλο που θα αποζημιώνει το σύνολο των υπηρεσιών που απαιτούνται για την αντιμετώπιση μιας ιατρικής κατάστασης. (bundled payment). Ο τρόπος αποζημίωσης προωθεί την ενοποίηση (integration) των υπηρεσιών και σχεδιάσθηκε για να διευκολύνει την συνεργασία μεταξύ γιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων και οργανισμών που παρέχουν τις υπηρεσίες. Η μέθοδος επιβραβεύει την βελτίωση και την καινοτομία επιτρέποντας τους παρόχους να διατηρούν τα κέρδη που προέρχονται από την παροχή λιγότερων και πιο αποδοτικών υπηρεσιών, σε αντίθεση με τους άλλους τρόπους αποζημίωσης. Η αποζημίωση των παρόχων βάσει του bundled payment δεν είναι απλά ένας μηχανισμός για να αποζημιώνει τους παρόχους με την καλύτερη απόδοση. Ο σκοπός είναι να ενθαρρύνει τον επανασχεδιαμό και τον μετασχηματισμό του συστήματος παροχής των υπηρεσιών ώστε να διασφαλισθεί η παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας σε όλους. Η συντριπτική πλειοψηφία των προμηθευτών έχουν την ικανότητα και την επιθυμία να βελτιώσουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, σημαντικό στοιχείο για την εφαρμογή ενός πετυχημένου νέου συστήματος αμοιβών.  

Σύμφωνα με τους M. Porter and C. Guth ‘Redefining German Health Care’ Springer 2012, μπορούν να αναπτυχθούν τρία μοντέλα bundled payment:

• Το μοντέλο για τις οξείες καταστάσεις που απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη, αλλά και για τις προγραμματισμένες εγχειρήσεις, όπου η αποζημίωση καλύπτει το σύνολο των υπηρεσιών και είναι προσαρμοσμένη στην σοβαρότητα της πάθησης
• Το μοντέλο για τις χρόνιες παθήσεις όπου η αποζημίωση καλύπτει το σύνολο των υπηρεσιών που παρέχονται σε ένα ορισμένο χρονικό διάστημα (πχ ένα χρόνο, με προσαρμογή στην σοβαρότητα της πάθησης).
• Το μοντέλο του οικογενειακού γιατρού που για την Ελλάδα εξειδικεύεται στην αμοιβή του γιατρού σύμφωνα με την διατήρηση της υγείας των πολιτών της λίστας του.

Η εφαρμογή του bundled payment στο 60% των περιπτώσεων εντός της επόμενης 3ετίας πρέπει να αποτελεί το όραμα του νέου ΕΟΠΥΥ. Επιπλέον στην νέα μέθοδο αποζημίωσης θα μπορούσε να ενσωματωθούν και οι εμπειρίες των ασθενών που δέχονται τις υπηρεσίες. (η εμπειρία είναι τελείως διαφορετική από την ικανοποίηση). Ήδη από το 2014 εφαρμόζεται στις ΗΠΑ (Medicare Hospital Value –Based Purchasing program) όπου οι εμπειρίες των ασθενών αποτελούν μέχρι και το 30% του συνολικού σκορ που λαμβάνεται υπόψιν για την αποζημίωση.

* Ο Πίνακας που συνοδεύει το κείμενο, είναι: Jacques Joseph Tissot (1836 – 1902), A Passing Storm