Η «αγορά» της υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο κυμαίνεται κοντά στο ποσό των 6,5 τρισεκατομμυρίων δολαρίων σε ετήσια βάση [1]. Ωστόσο, ο όγκος των συναλλαγών και η δαπάνη υγείας ως ποσοστό του ΑΕΠ συνεχώς αυξάνονται κυρίως λόγω των ραγδαίων δημογραφικών, επιδημιολογικών και τεχνολογικών αλλαγών, αλλά και εξαιτίας της μη ορθολογικής διαχείρισης των διαθέσιμων πόρων. Ως γνωστόν, οι πόροι δεν είναι απεριόριστοι, γεγονός που συχνά δεν αναφέρεται στο δημόσιο διάλογο σχετικά με τις δημόσιες δαπάνες που καταλήγουν στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) και την κατανομή τους.

Nα εισαχθεί η έννοια της οικονομικής αποδοτικότητας.

Η συζήτηση για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος υγείας με δεδομένους τους διαθέσιμους πόρους είναι το αυτονόητο και κεντρικό θέμα που απασχολεί διεθνώς την πολιτική υγείας, ιδίως όταν υπάρχουν προφανείς δημοσιονομικοί περιορισμοί. Έτσι, για να δομηθεί η συζήτηση και να στραφεί στις λέξεις «κατανομή», «εξορθολογισμός» και «βελτιστοποίηση» πρέπει να εισαχθεί η έννοια της οικονομικής αποδοτικότητας. Σε μία κοινωνία όμως που φοβάται την αλλαγή, την εξέλιξη και ζει σε ανεδαφικές αυταπάτες και ψευδεπίγραφα μεγαλεία του παρελθόντος η έννοια της οικονομικής διαχείρισης ως μέσο για την αναδιάρθρωση του ΕΣΥ δεν μπορεί να εισαχθεί επιτυχώς στον δημόσιο διάλογο. Απόρροια του ιδεολογικού αυτού περιορισμού αποτελεί η κατάρρευση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ), γεγονός που διαφοροποιεί τη χώρα μας από την πορεία των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, οι οποίες στρέφουν τα συστήματα τους γύρω από δομές ΠΦΥ [2].

Η ΠΦΥ αποτελεί το αποτέλεσμα των κοινωνικών και πολιτικών ρευμάτων που επικράτησαν τη δεκαετία του ’70, όταν οι ανθρωποκεντρικές αντιλήψεις επανήλθαν στο προσκήνιο ως απόρροια του βασικού ερωτήματος για την αντιμετώπιση της υπέρμετρης βιομηχανοποίησης και της μεταβολής των κοινωνικών δομών και σχηματισμών. Στην Ελλάδα όμως ποτέ δεν τέθηκαν τέτοια ζητήματα και ως αποτέλεσμα η δομή του ΕΣΥ προήλθε ως το μέσο της πολιτικής προώθησης και ανάδειξης αλλά και της διάθεσης των τοπικών κοινωνιών για εξέλιξη χωρίς σχέδιο, χωρίς μακρόπνοο προγραμματισμό σε όρους λειτουργικότητας και βιωσιμότητας. Εννοιολογικά αλλά και οργανωτικά μπορούμε να δούμε πως η επιτομή της ανορθολογικότητας παρουσιάζεται στην ΠΦΥ [3] καθώς ποτέ κανείς δεν μπόρεσε να εξηγήσει στα μαινόμενα εκλογικά πλήθη πως το συμφέρον τους σε θέματα δημόσιας υγείας ξεκινάει και τελειώνει στην αποτελεσματικότητα της ΠΦΥ. Κανείς δεν μπόρεσε να μεταφράσει τους οικονομικούς δείκτες σε πολιτικό λόγο και να περάσει το μήνυμα του εξορθολογισμού και της οικονομικής αποδοτικότητας.

Κανείς δεν μπόρεσε να μεταφράσει τους οικονομικούς δείκτες σε πολιτικό λόγο.

Δημόσιος διάλογος για την ΠΦΥ σημαίνει διάλογος χωρίς αποτέλεσμα υπό τις παρούσες συνθήκες. Ο λόγος; Δεν ξεπερνάμε τους πολιτικούς φόβους και την κοινωνική αντίσταση στην αλλαγή. Πως αλλάζει αυτό; Αλλάζει με την αναδιάρθρωση των ζητημάτων που είναι στον πυρήνα της συζήτησης. Συνεπώς; Συζήτηση από μηδενική βάση σε τρεις άξονες. Ο πρώτος αφορά στους φραγμούς που αντιμετωπίζει ο πολίτης [4]. Ο δεύτερος στην αντίστροφη υποκατάσταση που επικρατεί στο σύστημα και οδηγεί τους πολίτες στην ακριβή για το δημόσιο ταμείο δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια δομή φροντίδας υγείας [5]. Ο τρίτος στην βελτιστοποίηση των περιορισμένων οικονομικών πόρων.

Για να ευδοκιμήσει η παραπάνω πρόταση επιβάλλεται να αναλυθεί η παρέμβαση αυτή σε όρους προσβασιμότητας και ισότητας που επιθυμούμε να εκφράζει το ΕΣΥ στο μέλλον. Η διεθνής βιβλιογραφία μπορεί να μας βοηθήσει στην προσέγγιση των δύο εννοιών. Η πρόσβαση σε δομές υγείας ορίζεται με βάση τους πέντε παρακάτω άξονες [6],

• Διαθεσιμότητα (availability)
• Προσβασιμότητα (accessibility)
• Οικονομική Δυνατότητα (affordability)
• Ικανότητα στέγασης (accommodation)
• Ικανότητα αποδοχής (acceptability)

ενώ η ισότητα στην πρόσβαση με τρεις διαφορετικές προσεγγίσεις [7],

• Ίση πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας για ίδιες ανάγκες, ή
• Ίση χρήση υπηρεσιών υγείας για ίδιες ανάγκες, ή
• Ισότιμα αποτελέσματα υγείας ( πχ Quality Adjusted Life Expectancy)

Το ζήτημα της ισότητας μπορεί να κρίνει πολλά και να στρέψει τον διάλογο σε δύσκολα μονοπάτια. Να αναφέρουμε πως το ΕΣΥ, από την ίδρυσή του στοχεύει στην πρώτη εννοιολογική προσέγγιση, καθώς η ίση πρόσβαση για ίσες ανάγκες ήταν το διακύβευμα της μεταπολίτευσης. Όμως η Ευρώπη αλλάζει ρότα και πρέπει αυτό να το λάβουμε σοβαρά υπόψη, καθώς πλέον η υγειονομική μέριμνα στοχεύει σε ισότιμα αποτελέσματα υγείας.

H υγειονομική μέριμνα στοχεύει σε ισότιμα αποτελέσματα υγείας.

Επανερχόμαστε στους τρεις άξονες γύρω από τους οποίους προτείνεται να εστιάσει ο δημόσιος διάλογος. Ο πρώτος είναι η ουσία του κράτους πρόνοιας και της κοινωνικής δικαιοσύνης. Ο δεύτερος απορρέει από την ανεπαρκή προσφορά υπηρεσιών υγείας και την ταυτόχρονη διόγκωση της ζήτησης για πρωτοβάθμια φροντίδα ως αποτέλεσμα των δραστικών μειώσεων των δημόσιων και των αντίστοιχων ιδιωτικών δαπανών. Το φαινόμενο αυτό έχει ως αποτέλεσμα την επιβάρυνση του συνολικού προϋπολογισμού αλλά και ένα ανυπολόγιστο υγειονομικό κόστος το οποίο μπορεί να εντοπιστεί στους αντίστοιχους συγκριτικούς δείκτες του ΟΟΣΑ. Ο τρίτος εισάγει την οικονομική αξιολόγηση, την οικονομική αποδοτικότητα, αλλά και τον σχεδιασμό με βάση τις οικονομίες κλίμακος, χωρίς όμως να υπάρχει πρόθεση μείωσης της αξίας της κλινικής αποτελεσματικότητας, με στόχο την μεγιστοποίηση των διαθέσιμων πόρων οι οποίοι έως τώρα χρησιμοποιούνται ανορθολογικά και παράγουν αποτελέσματα χαμηλής απόδοσης.

Ο στόχος πρέπει να είναι η κατανομή των δημόσιων πόρων που αφορούν τον υγειονομικό τομέα να ακολουθήσει τις Ευρωπαϊκές κατανομές, σύμφωνα με τον γενικό κανόνα που επικρατεί στις χώρες του ΟΟΣΑ, και αυτός είναι, 30% των πόρων στην πρωτοβάθμια, 30% στην νοσοκομειακή, 25% στα φάρμακα και την ιατρική τεχνολογία και 15% σε άλλες δαπάνες. Τα αντίστοιχα ποσά που επικρατούν σήμερα για την εγχώρια δημόσια υγειονομική δαπάνη είναι, 13,7% για την πρωτοβάθμια, 51,5% για την νοσοκομειακή, 27,4% για την φαρμακευτική και 7,4% για άλλες δαπάνες.

Mια νέα ιστορική τομή πρέπει να λάβει χώρα.

Σε όρους κόστους προφανώς η δόμηση ενός Ευρωπαϊκών προδιαγραφών συστήματος ΠΦΥ χρειάζεται πόρους και επενδύσεις. Όμως τα μακροοικονομικά κέρδη σε οικονομικούς όρους αλλά και σε όρους δημόσιας υγείας είναι πολλαπλάσια.

Ένα σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας το οποίο έχει υψηλή απόδοση μπορεί να μειώσει:

• Το υψηλό κόστος της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας
• Τον χρόνο για την κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού
• Τον χρόνο διάγνωσης και θεραπείας

Ένα σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας το οποίο έχει υψηλή απόδοση μπορεί να αυξήσει:

• Την ικανοποίηση του πληθυσμού
• Την αποτελεσματική διάγνωση και θεραπεία
• Την πρόληψη
• Την οικονομική αποδοτικότητα

Η ΠΦΥ τέλος, αποτελεί την ουσιαστική επαφή των πολιτών με χρόνια νοσήματα με το ΕΣΥ. Στην Ελλάδα το 50% των ατόμων άνω των 65 ετών πάσχουν από 2 έως 4 χρόνιες παθήσεις. Λαμβάνοντας υπόψη πως οι συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών επιβάλλεται να επισκέπτονται τακτικά το ΕΣΥ και το υψηλό κόστος σε ιδιωτικές πληρωμές για υγεία που συμβαίνουν στην Ελλάδα, διαπιστώνουμε πως το σύστημα έχει παρεκτραπεί από την έννοια της πρόνοιας αλλά και τις κοινωνικής ισότητας και δικαιοσύνης.

H ΠΦΥ αποτελεί το οξύμωρο κομμάτι του ΕΣΥ.

Το ΕΣΥ αποτέλεσε αδιαμφισβήτητα την ουσιαστικότερη υγειονομική μεταρρύθμιση στην ιστορία του σύγχρονου Ελληνικού κράτους. Όμως έχει φτάσει η στιγμή όπου μια νέα ιστορική τομή πρέπει να λάβει χώρα. Και δεν έχουμε περιθώρια να κλείσουμε τα μάτια και τα αυτιά. Η πρόταση δημιουργίας ενός συστήματος ΠΦΥ υπάρχει 30 χρόνια στον δημόσιο διάλογο χωρίς να έχει ευδοκιμήσει ποτέ. Το 2014 ψηφίστηκε ο νόμος 4238 για την δημιουργία του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δίκτυου Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), που όμως δεν εφαρμόστηκε ποτέ. Η σημερινή κυβέρνηση ψήφισε τη θεσμοθέτηση των γιατρών της γειτονιάς και πολύ φοβάμαι πως ούτε αυτό θα εφαρμοστεί. Ο λόγος των αποτυχιών; Η αντιμετώπιση του προβλήματος με μπαλώματα χωρίς μακροχρόνιο σχεδιασμό βασισμένο σε όρους αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας αλλά και η συζήτηση η οποία δεν γίνεται με πυρήνα τις πραγματικές ανάγκες του πολίτη [8]. Έτσι η ΠΦΥ αποτελεί το οξύμωρο κομμάτι του ΕΣΥ.

[1] World Health Organization. (2012).Spending on health: A global overview. Available: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs319/en/. Last accessed 19th April 2016.

[2] OECD. (2015). Health at the Glance 2015.OECD INDICATORS. 1 (1), 1-210.

[3] http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Proefschrift-Dionne-Kringos-The-strength-of-primary-care.pdf

[4] Kyriopoulos II, Zavras D, Skroumpelos A, Mylona K, Athanasakis K, Kyriopoulos J.. (2014). Barriers in access to healthcare services for chronic patients in times of austerity: an empirical approach in Greece..International Journal for Equity in Health. 13 (54), 1-15

[5] Αθανασάκης Κ., Καραμπλή Ε., Κυριόπουλος Γ., Μανίας Ν., Μπουμπουχαιροπούλου Ν., Μυλωνά Κ., Πάβη Ε. (2016).Διαχείριση και αξιολόγηση της φαρμακευτικής καινοτομίας στην Ελλάδα Μια προσέγγιση πολιτικής οικονομίας της υγείας. Αθήνσ: Εκδόσεις Καστανιώτη

[6] Vandoros S, Hessel P, Leone T, Avendano M: Have health trends worsened in Greece as a result of the financial crisis? A quasi-experimental approach. Eur J Public Health. 2013, 23: 727-731.

[7] Oliver A., Mossialos E.. (2004). Equity of access to health care: outlining the foundations for action.J Epidemiol Community Health. 58 (1), 655-658.

[8] Penchansky R., Thomas W.. (1981). The Concept of Access Definition and Relationship to Consumer Satisfaction.Medical Care. 19 (2), 127-140

* Ο Πίνακας που συνοδεύει το κείμενο, είναι: Frederick Cayley Robinson (1862 –1927) The Day of Rest