*Το Διακύβευμα βρίσκεται στην Υλοποίηση των Μεταρρυθμίσεων και τους Παράγοντες που ρυθμίζουν την Εφαρμογή τους και δεν αρκεί μόνο ο Προσδιορισμός του Είδους των Αλλαγών.
Αυτή μου η παρέμβαση είναι η ανταπόκριση του εξαίρετου κατά τα άλλα άρθρου - παρουσίαση των Δερβένη και Βογιατζή: «Οι μεταρρυθμίσεις που απαιτούνται για ένα βιώσιμο και αποδοτικό σύστημα υγείας» αλλά και του εξίσου εξαίρετου άρθρου των Μπαλασόπουλου και Κυριόπουλου: «Ας αλλάξουμε το Εθνικό Σύστημα Υγείας προς το καλύτερο».
Είναι πράγματι ευχάριστο που «ξαναεπισκεπτόμαστε» (revisited) την αναγκαιότητα του μεταρρυθμιστικού έργου στην υγεία, αφού οι μεταρρυθμίσεις ακολουθούν τα ίδια «μετέωρα βήματα της εξαγγελίας και υλοποίησής τους», εδώ και τριάντα πέντε χρόνια τώρα από την πρώτη και ιδρυτική διατύπωσή τους. Τα άρθρα των φίλων και συνεργατών είναι μία εξαντλητική και ρηξικέλευθη περιεκτική, θα έλεγα, έκθεση (επαναδιατύπωση;) των κύριων πυλώνων και αξόνων για ένα βιώσιμο και αποδοτικό σύστημα. Με την ισχυρή βεβαίως υπογράμμιση και ορθολογική τοποθέτηση ορισμένων καίριων στοιχείων και στο δομικό πεδίο της οργάνωσης του συστήματος και στο διοικητικό - διαχειριστικό και λειτουργικό πεδίο, με εξέχουσα θέση στο τελευταίο αυτό πεδίο, να υπογραμμίζεται το στοιχείο της «ηγεσίας» και του ηγετικού χαρακτήρα που πρέπει να ενυπάρχει και στους λειτουργούς του συστήματος και στους (πολιτικούς) εμπνευστές για την εκπόνηση και εφαρμογή μιας νέας πολιτικής υγείας. Φαίνεται, πράγματι, να είναι ένα κείμενο που αγγίζει τα όρια του executive summary ενός πονήματος για τις μεταρρυθμιστικές απαιτήσεις του συστήματος υγείας - με πολλές βέβαια «επαναδιατυπώσεις» παλαιών σημείων, αλλά και υπογράμμιση νέων προτεραιοτήτων: Σε παράλληλο ύφος, κινείται και το άρθρο των Μπαλασόπουλου - Κυριόπουλου με ένα ιδιαίτερο κριτικό τόνο, θα έλεγα, για το πώς η «υστέρησε» η ανάπτυξη του συστήματος υγείας.
Yλοποίηση: μία διαδικασία που θέλει βαθειά ανάλυση των παραγόντων που προωθούν ή εμποδίζουν την εφαρμογή των μεταρρυθμίσεων.
Συμμετέχοντας σε αυτήν τη συζήτηση έρχομαι με αυτή μου την παρέμβαση να διατυπώσω και να επιμείνω στην πλευρά που αφορά στην υλοποίηση της μεταρρύθμισης: την υλοποίηση ως μία διαδικασία - process, η οποία θέλει τη βαθειά ανάλυση των παραγόντων (actors) που προωθούν ή εμποδίζουν την εφαρμογή των μεταρρυθμίσεων. Και αυτό είναι ένα πεδίο ανάλυσης που δεν το έχουμε επιχειρήσει και επιστημονικά διαπραγματευτεί σχεδόν καθόλου στη χώρα μας. Είναι το πεδίο (implementation analysis), το οποίο - αντίθετα - έχει εκτενώς παρουσιάσει η διεθνής βιβλιογραφία από έναν ικανό αριθμό αναλυτών της πολιτικής υγείας (με την Gill Wald [1] να έχει σχεδόν πρώτη προωθήσει αυτήν την πλευρά της ανάλυσης για τις μεταρρυθμίσεις στην υγεία, υπογραμμίζοντας ότι «η υλοποίηση είναι ένα political process» που χρειάζεται μία ιδιαίτερη ανάλυση και αξιολόγηση των actors που την επηρεάζει).
Προσωπικά, είμαι από αυτούς που με έχει απασχολήσει αυτή η πλευρά ενός μεταρρυθμιστικού έργου και έχω επιμείνει σε αυτή την προσέγγιση της υλοποίησης, προσπαθώντας να διερευνήσω ακριβώς «το ρυθμιστικό ρόλο των παραγόντων στην πορεία υλοποίησης του μεταρρυθμιστικού έργου στο σύστημα υγείας της χώρας και ιδιαίτερα του ΕΣΥ τα τελευταία 30 χρόνια» - μέσα από το πρίσμα συγκεκριμένων ερμηνευτικών εργαλείων (και εκθέτοντας αυτή τη διερεύνηση - ανάλυση στο τελευταίο μου πόνημα «Τα Μετέωρα Βήματα της Μεταρρύθμισης του ΕΣΥ» [2]).
Και ακριβώς εδώ ήθελα από τη μεριά μου να προσθέσω, μερικά σημεία για το ζήτημα της υλοποίησης των μεταρρυθμιστικών προτάσεων, σε όποιο διάλογο και δημόσια συζήτηση ξανανοίγουμε για το μέλλον του συστήματος υγείας, που πετυχημένα - πιστεύω - έχει ανοίξει το άρθρο των Δερβένη - Βογιατζή, αλλά και των Μπαλασόπουλου - Κυριόπουλου.
Κοιτάζοντας το ζήτημα της Υλοποίησης των Μεταρρυθμίσεων:
«6 Μαθήματα Πολιτικής Υγείας»
Ξεκινώντας από την παραδοχή, λοιπόν, ότι δεν φθάνει μόνο να προσδιορίσουμε το είδος και το εύρος των (νέων) μεταρρυθμιστικών αλλαγών για ένα «βιώσιμο και αποδοτικό σύστημα υγείας» αλλά να εξετάσουμε και τις διαστάσεις του έργου της υλοποίησης τους, οι οποίες βρίσκονται στις επιρροές και επιδράσεις που έχουν ορισμένοι παράγοντες – ο ρυθμιστικός ρόλος των οποίων, στην περίπτωση της μεταρρύθμισης του ΕΣΥ, έχει, όπως σημειώσαμε, αναλυθεί συστηματικά. Η ανάλυση αυτή κατέληγε σε ορισμένα «μαθήματα» πολιτικής υγείας και σε συγκεκριμένες προτάσεις, οι οποίες μπορεί να αποτελέσουν τον «οδικό χάρτη» για τη χάραξη νέων πολιτικών επανασυγκρότησης του συστήματος υγείας της χώρας. Αυτές τις κατευθύνσεις σε μια περιεκτική μορφή, παραθέτουμε κατά σειρά παρακάτω:
Aναδιάταξη της «θεωρίας» της πολιτικής βούλησης, απεμπλοκή από κομματικοκρατικές και συντεχνιακές λογικές, και επιβεβαίωση της συνέχειας των πολιτικών επιλογών.
Πρώτον, η πολιτική διαχείριση της υλοποίησης των μεταρρυθμιστικών αλλαγών και μέτρων κάθε πρότασης. Στην πολιτική διαχείριση διακρίνουμε, όπως εξετάστηκαν στην ανάλυσή μας, τρία βασικά γνωρίσματα. Το πρώτο ήταν η έλλειψη ή αναδίπλωση της περιβόητης «πολιτικής βούλησης», στη βάση της αποφυγής του πολιτικού – κομματικού κόστους, της σύγκρουσης με συμφέροντα και συντεχνίες κ.ά. Το δεύτερο και πιο βαρύνον στοιχείο είναι η αποκαλούμενη «κομματικοκρατία»: δηλαδή η εμπλοκή των κομματικοκρατικών και συντεχνιακών παραγόντων - στελεχών στην πολιτική διαχείριση της υλοποίησης, οι οποίοι είχαν εισχωρήσει ακόμη και σε άτυπες διαβουλεύσεις με τις πολιτικές ηγεσίες και διατάρασσαν ή απέτρεπαν τους πολιτικούς στόχους κάθε μέτρου. Το τρίτο στοιχείο είναι η ασυνέχεια της υλοποίησης, λόγω του φαινομένου των συχνών εναλλαγών στην πολιτική ηγεσία του υπουργείου, με το χειρότερο, όταν αυτή η εναλλαγή μέσα στο ίδιο κυβερνόν κόμμα απέτρεπε, όπως έχει δείξει η εμπειρία, τη συνέχεια των προτάσεων και την «βούληση» υλοποίησής τους. Το «μάθημα» που παρέχουν οι τρεις παραπάνω διαστάσεις και αποτελούν τους κατευθυντήριους άξονες για τη διαμόρφωση ενός νέου προτύπου υλοποίησης των μεταρρυθμίσεων είναι: αναδιάταξη της «θεωρίας» της πολιτικής βούλησης, απεμπλοκή από κομματικοκρατικές και συντεχνιακές λογικές, και τρίτο επιβεβαίωση της συνέχειας των πολιτικών επιλογών, κυρίως όταν πρόκειται για την ίδια πολιτικο-κομματική διακυβέρνηση.
Kαθιέρωση πολιτικών για αποδοτική χρήση διατιθέμενων πόρων και εφαρμογή μηχανισμών μέτρησης και αξιολόγησης της απόδοσης αυτών των πόρων.
Δεύτερον, το οικονομικό περιβάλλον και η διαχείριση της οικονομικής υποστήριξης των μεταρρυθμίσεων. Πρέπει, δηλαδή, από τη μία πλευρά να υπάρχουν οι οικονομικές και δημοσιονομικές δυνατότητες υποστήριξης των μεταρρυθμίσεων και από την άλλη, πως και με τι τρόπο εκλαμβάνεται από τα οικονομικά επιτελεία μιας κυβέρνησης, η στήριξη των μεταρρυθμίσεων. Ως προς το πρώτο και αναφερόμενοι στην εμπειρία εφαρμογής του ΕΣΥ, η υλοποίηση της μεταρρύθμισης έχαιρε τον περισσότερο καιρό ενός ευνοϊκού μακρο-οικονομικού κλίματος και τα ποσοστά του ΑΕΠ για την υγεία υπερέβαιναν, σχεδόν πάντοτε, το ρυθμό ανάπτυξης του ίδιου του ΑΕΠ. Αλλά ήταν στο δεύτερο πεδίο της πολιτικής διαχείρισης της οικονομικής υποστήριξης των μεταρρυθμίσεων (συναινέσεις και αντιθέσεις μεταξύ των οικονομικών επιτελείων και αυτών της υγείας), η κατάσταση παρουσιαζόταν ιδιαίτερα ευαίσθητη, πολιτικά και δημοσιονομικά. Πολιτικά, η υποστήριξη ή μη από τους οικονομικούς παράγοντες και υπουργούς, έπαιρνε πολλές φορές χαρακτήρα επιλογών για πολιτική υποστήριξη ή μη των υπουργών υγείας. Στο δημοσιονομικό μέρος η διαχείριση της υποστήριξης (από τα οικονομικά επιτελεία) γίνεται περισσότερο κρίσιμη. Κατά πρώτον, πρέπει πάντα να ληφθούν υπόψιν σοβαροί δημοσιονομικοί παράγοντες που επηρεάζουν τις πολιτικές αποφάσεις για αυτού του είδους τη στήριξη, ιδιαίτερα σήμερα που συνεχίζεται η κρίση. Εν τούτοις, τις περισσότερες φορές, τα οικονομικά επιτελεία, δεν αναγνώριζαν τη σημασία και δεν αποτιμούσαν σωστά το «λόγο κόστους – οφέλους» ενός μεταρρυθμιστικού έργου σε μία μακροχρόνια προοπτική (με καλύτερο παράδειγμα, την μη στήριξη ανάπτυξης της ΠΦΥ, η οποία δεδηλωμένα έχει μακροχρόνια και μόνιμα οφέλη). Το δεύτερο, και το πιο βαρύνον ίσως, στοιχείο είναι ο ρόλος του υπουργείου υγείας, το οποίο πρέπει τεκμηριωμένα να επιδείξει, επίπεδα ορθολογικής αξιοποίησης των αιτούμενων πόρων από τα οικονομικά επιτελεία∙ και το σύστημα υγείας έχει δείξει, ως σήμερα, τα χαμηλότερα επίπεδα αποδοτικότητας με στρεβλώσεις στη διαχείριση αυτών των πόρων (σπατάλες, διαφθορά, κ.ά.) και στην κατανομή τους (σε αναποτελεσματικούς τομείς και περιοχές φροντίδας υγείας). Στο πεδίο λοιπόν της διαχείρισης της οικονομικής στήριξης των αλλαγών, ως μάθημα προβάλλει ένα διπλό έργο: από τη μία μεριά, την καθιέρωση πολιτικών για την αποδοτική χρήση και αξιοποίηση των διατιθέμενων πόρων και από την άλλη, την εφαρμογή μηχανισμών μέτρησης και αξιολόγησης της απόδοσης αυτών των πόρων (ως διαπραγματευτικό, συγχρόνως, εργαλείο στην αναζήτηση οικονομικής υποστήριξης, αφού το υπουργείο υγείας στο «μοίρασμα της πίτας» των οικονομικών πόρων, διαθέτει παραδοσιακά λιγότερη διαπραγματευτική ισχύ σε σχέση με άλλα υπουργεία ).
H διαμόρφωση στρατηγικής για εξασφάλιση «συμμαχιών» και συλλογικής στήριξης αλλαγών, δεν είναι ένα εύκολο εγχείρημα.
Τρίτον, η κοινωνική στήριξη των εταίρων, οι οποίοι στην ουσία αποτελούν το δίκτυο των «συμμαχιών» που πρέπει να εξασφαλίσει ένα εγχείρημα μεταρρύθμισης. Για την υγεία, αυτές οι συμμαχίες είναι: οι πολίτες, οι κοινωνικοί εταίροι (που εκπροσωπούν ασφαλισμένους, κ.ά.), και οι συλλογικοί επαγγελματικοί φορείς (ιατρικοί, διοικητικοί φορείς, κ.ά.). Ο αρχικός σχεδιασμός του ΕΣΥ στηριζόταν σε αυτές τις συμμαχίες και σχεδόν όλοι οι παραπάνω εταίροι, είχαν «στρατευθεί» στην υποστήριξη της μεταρρύθμισης, η οποία ωστόσο άρχισε να υποχωρεί, με εμφανή την αλλαγή της στάσης τους μετά την πρώτη δεκαετία. Οι πολίτες, χάνουν την εμπιστοσύνη τους και εκφράζουν τη δυσαρέσκειά τους στις δημόσιες υπηρεσίες υγείας, για το υποβαθμισμένο επίπεδο εξυπηρέτησης και φροντίδας. Οι εταίροι, ως εκπρόσωποι ορισμένων ομάδων χρηστών (όπως ασφαλισμένων), αντιδρούν σε ορισμένες κρίσιμες αλλαγές (π.χ. ΓΕΣΕΕ και συντεχνίες του ΙΚΑ που για χρόνια πριν αντιδρούσαν στην ενοποίηση των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων και τη δημιουργία ΠΦΥ, υιοθετώντας μια στενή αντίληψη των μεταρρυθμίσεων και χρησιμοποιώντας ένα μείγμα κομματικής και συνδικαλιστικής επιρροής). Από την άλλη, οι συλλογικοί επαγγελματικοί φορείς, κυρίως το πρωτοπόρο στη στήριξη του ΕΣΥ «κίνημα των γιατρών», πρέπει να εξεταστεί προσεχτικά σήμερα γιατί η εμπειρία κοιτάζοντας τα χρόνια πίσω δείχνει ότι, απέσυραν, στην πλειονότητά τους, την υποστήριξή τους, είτε γιατί το περιβάλλον άσκησης του επαγγέλματος δεν ανταποκρινόταν στις προσδοκίες τους, είτε γιατί είχαν πλέον καλλιεργηθεί άλλες μορφές «προσοδοθηρίας» (δύο λόγοι, που παρουσιάζονται συνήθως ως αλληλοεξαρτώμενοι). Τα ζητήματα πολιτικής υγείας, που παρέχει αυτή η ανάλυση για τις αιτίες και τους λόγους που οδήγησαν σε αλλαγή της στάσης των εταίρων, «προειδοποιούν» ότι, η διαμόρφωση μίας στρατηγικής για την εξασφάλιση «συμμαχιών» και συλλογικής στήριξης των αλλαγών, δεν είναι ένα εύκολο εγχείρημα. Αποτελεί, καταρχάς, «πεδίο συγκρούσεων» μεταξύ πολιτικών επιλογών και αντιπροσωπευτικών συλλογικών οργάνων (ή συντεχνιών), αλλά και πεδίο καινοτόμων και συναινετικών πολιτικών, οι οποίες αναβαθμίζουν την ποιότητα των υπηρεσιών (για την στήριξη πολιτών) και το περιβάλλον άσκησης του επαγγέλματος των παρόχων φροντίδας (για την στήριξη συλλογικών φορέων).
Να επαναλάβουμε την πρόταση για δημιουργία «ρυθμιστικού πλαισίου λειτουργίας του μείγματος ιδιωτικού και δημόσιου τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας».
Τέταρτον, παρουσιάζεται ο κρίσιμος παράγοντας των ομάδων πίεσης και συμφερόντων. Η ανάλυση του ρόλου αυτών των ομάδων στις διαδικασίες παροχής υπηρεσιών υγείας τόσο στο «εσωτερικό» του συστήματος περιβάλλον όσο και στο «εξωτερικό» δίνουν στα ζητήματα πολιτικής υγείας, ένα ιδιαίτερο βάρος. Ο ισχυρότερος από τους «εσωτερικούς» παράγοντες του συστήματος παροχής υπηρεσιών, είναι οι ιατρικές επαγγελματικές ομάδες. Η στάση τους, ως ομάδες πίεσης και συμφερόντων, έχει ως ερμηνευτικό πλαίσιο, αφενός την «ιατρική αυτονομία», που δύσκολα έχει επιχειρηθεί να αμφισβητηθεί, και αφετέρου τα πρότυπα εξωθεσμικής προσοδοθηρίας, που έχει δημιουργήσει το επάγγελμα, εκμεταλλευόμενο τις αναξιοπάθειες που υπάρχουν στην άσκηση της ιατρικής πράξης. Οι μαρτυρίες που διαπιστώνονται κάθε φορά, έχουν ενοχοποιήσει και διαστρεβλώσει πλέον την προσφορά αυτού του δυναμικού στην παροχή ιατρικής φροντίδας∙ και μία νέα στρατηγική, οφείλει να σχεδιάσει πρότυπα ελέγχου (audit) και κυρίως αξιολόγησής του: όροι που εκφράζουν ένα σύνολο μεθόδων και πρακτικών στο πεδίο της «κλινικής διακυβέρνησης», αλλά και στο πεδίο των ρυθμίσεων των εργασιακών σχέσεων. Ωστόσο, το επίκεντρο των ομάδων συμφερόντων βρίσκεται στους «εξωτερικούς» παράγοντες του συστήματος: τους παράγοντες της αγοράς, όπως του ιατρο-βιομηχανικού συμπλέγματος προμηθειών (ιατρικών και φαρμακευτικών προϊόντων), και αυτούς του ιδιωτικού τομέα υπηρεσιών υγείας. Οι εμπειρίες και τα μεγέθη π.χ. των δαπανών για προμήθειες ιατρικού υλικού και φαρμακευτικών προϊόντων, μαρτυρούν την επικράτηση και δράση των συμφερόντων, πάνω στις πολιτικές υγείας και τη διαχείριση των προμηθειών. Όμοια, ένα άλλο πλέγμα συμφερόντων στον ιδιωτικό τομέα υπηρεσιών, οδηγεί τις δαπάνες σε ανεξέλεγκτα επίπεδα. Προβάλλει έτσι αναπόδραστα, η ανάδειξη μίας νέας και ριζοσπαστικής πλέον πολιτικής, σε αυτούς τους τομείς της αγοράς και της σχέσης τους με το δημόσιο σύστημα υγείας. Στον πρώτο τομέα, χρειάζεται η δημιουργία ισχυρών και διαφανών μηχανισμών και πολιτικών προμηθειών ιατρικού και φαρμακευτικού υλικού, και η βούληση εφαρμογής τους, γιατί και πριν υπήρχαν, αλλά δεν εφαρμόζονταν. (Η συγκυρία της οικονομικής κρίσης και το σύνδρομο των μνημονίων, έχουν αναταράξει ήδη αυτό το χώρο για την εφαρμογή πολιτικών με θετική κατεύθυνση∙ μένει να δούμε ότι εγκαθίσταται πλέον ένα μόνιμο και σταθερό πρότυπο αποδοτικού και ορθολογικού μάνατζμεντ, που αντιστέκεται στο «σκιάχτρο» των πυράνχας). Στο δεύτερο τομέα των ιδιωτικών υπηρεσιών, χρειάζεται, και εδώ είναι ένα βαρύνον μάθημα πολιτικής υγείας, να επαναλάβουμε την επιτακτική πρόταση για τη δημιουργία πλέον ενός «ρυθμιστικού πλαισίου λειτουργίας του μείγματος ιδιωτικού και δημόσιου τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας» (ένα regulated system όπως έχουν αυστηρά εφαρμόσει τα συστήματα υγείας της κεντρικής κυρίως Ευρώπης, Βέλγιο, Γερμανία, και πιο πολύ σήμερα η Ολλανδία).
Ο παράγων ηγεσία πρέπει να κυριαρχεί και στη διαμόρφωση στελεχών.
Πέμπτον, μία άλλη κατευθυντήρια πολιτική υγείας, εκπορεύεται από την ανάλυση του παράγοντα της διοίκησης και του μάνατζμεντ που διαθέτει το σύστημα, προκειμένου να στηρίξει τις μεταρρυθμίσεις και τις πολιτικές ανάπτυξής του. Αφορά, πρώτον τη συνέχεια των πολιτικών επιλογών στις μεθόδους και τα μέτρα διαχείρισης των υπηρεσιών∙ γιατί πολλές φορές, υποδείγματα μάνατζμεντ και επιχειρησιακής διοίκησης, έχασαν τη συνέχεια εφαρμογής και εμπέδωσής τους ως μόνιμες πρακτικές, λόγω των πολιτικών εναλλαγών. Το δεύτερο, αφορά το κεφάλαιο του στελεχιακού δυναμικού της δημόσιας διοίκησης, το οποίο, με τη συνήθη ισχυρή εμπλοκή των διορισμένων πολιτικών στελεχών, παραμένει παραγκωνισμένο από τις διαδικασίες διαχείρισης μεταρρυθμιστικών πολιτικών. Θα ήταν σκόπιμο, αυτή η εμπλοκή του πολιτικού παράγοντα να μην ακυρώνει αλλά να ενεργοποιεί, με ένα αλληλοσυμπληρούμενο τρόπο τα στελέχη της δημόσιας διοίκησης. Το τρίτο ζήτημα πολιτικής υγείας αναφέρεται στη διαμόρφωση μίας συνολικής στρατηγικής για την παραγωγή, ανάπτυξη, εκπαίδευση και αξιοποίηση του στελεχιακού δυναμικού, στους τομείς της επιτελικής διοίκησης και του επιχειρησιακού μάνατζμεντ των μονάδων και υπηρεσιών υγείας· ένα άμεσο μάλιστα σχέδιο και στρατηγική καθώς οι τελευταίες (μέσα στο 2011) παρεμβάσεις στην νοσοκομειακή διαχείριση και στο νέο οργανισμό του ΕΟΠΥΥ, για να είναι αποτελεσματικές, οδηγούν στην ανάγκη στελεχών με νέες δεξιότητες: (Πάντως να σημειωθεί ότι, σήμερα, παρ’ όλο που το σύστημα εκπαίδευσης στις περιοχές του μάνατζμεντ των υπηρεσιών υγείας παράγει ένα ικανοποιητικό στελεχιακό δυναμικό, το σύστημα υγείας ως υποδοχέας, έχει αποτύχει στην προγραμματισμένη αξιοποίησή του). Τέλος να προστεθεί σε αυτό το πεδίο, ότι ο παράγων ηγεσία πρέπει να κυριαρχεί και στη διαμόρφωση στελεχών, οπωσδήποτε πάντως στο πεδίο της πολιτικής ηγεσίας το οποίο θα έχει δημιουργήσει αυτό το ηγετικό κλίμα στα εμπνευστικά οράματα για την υγεία για να υλοποιηθούν από ηγετικές μορφές στελεχών.
Να επαναθεωρηθεί και να συγκροτηθεί ο θεσμός της λειτουργίας του ΚΕΣΥ.
Έκτον, προβάλλεται αδήριτα η ανάγκη για τη χάραξη μίας στρατηγικής για την τεκμηρίωση και αξιολόγηση όλων των μορφών απόδοσης του συστήματος υγείας. Η ανάλυση της κατάστασης που έχει επικρατήσει στο χώρο αυτό, έχει δώσει τις κατευθύνσεις για συγκεκριμένες πολιτικές. Πρώτον, καλείται να καλυφθεί το κενό που υπάρχει στις διοικητικές δομές του ίδιου του υπουργείου, το οποίο, ως μοναδικό ίσως παράδειγμα υπουργείου, δεν διαθέτει οργανωμένες υπηρεσίες στατιστικής τεκμηρίωσης και πληροφοριακών συστημάτων. Δεύτερον, να επαναθεωρηθεί και να συγκροτηθεί ο θεσμός της λειτουργίας του ΚΕΣΥ, επανεξετάζοντας καταρχάς τον χαρακτήρα της ευρείας εκπροσώπησης φορέων που προσέφεραν ελάχιστα. Επιτακτικότερο όμως είναι, να αποφασιστεί η ενεργοποίηση των άρθρων που δίνουν στο ΚΕΣΥ τον πραγματικό και ουσιαστικό χαρακτήρα του: αυτόν της τεκμηρίωσης και αξιολόγησης της απόδοσης του συστήματος υγείας και των υπηρεσιών (με βάση τους στόχους της αποτελεσματικότητάς του στην βελτίωση της υγείας του πληθυσμού, την ικανοποίηση των ασθενών, και της αποδοτικότητάς του στην αξιοποίηση των πόρων). Το ΚΕΣΥ, στην ουσία, είναι το κέντρο «παραγωγής πολιτικών υγείας» και συνδρομής στη χάραξη νέων, όπως προέβλεπε η ίδρυσή του αλλά ποτέ δεν λειτούργησε. Εάν προστεθεί και η πρόταση δημιουργίας του ΚΕΣΥ ως «ανεξάρτητη αρχή» (στο πρότυπο των Σκανδιναβικών και άλλων συστημάτων: ένα είδος Audit Commission), προκύπτει ένας θεσμός παραγωγής πολιτικής, ελέγχου και παρέμβασης, στη βάση της τεκμηρίωσης και αξιολόγησης των εφαρμοζόμενων πολιτικών υγείας.
Το σύστημα υγείας στη νέα του προοπτική καλείται να άρει τις αντιφάσεις.
Συμπερασματικά, χρειάζεται ίσως να προσθέσουμε ένα ακόμη στοιχείο που πρέπει να έχουμε στο νου μας σε μια νέα εκκίνηση για ένα βιώσιμο σύστημα υγείας. Είναι η πλευρά της θετικής εξέλιξης του ΕΣΥ αυτά τα τριάντα χρόνια, που αντανακλά στο γεγονός ότι συγκροτήθηκε και αναπτύχθηκε ένα δημόσιο σύστημα, το οποίο κληροδότησε μία αξιοσημείωτη και υπολογίσιμη «προίκα». Το ένα μέρος (αυτής της προίκας), είναι ο στέρεος και αρκετά προχωρημένος ιστός των υποδομών σε νοσοκομειακά ιδρύματα, ειδικές μονάδες κλινικής θεραπείας και υψηλού επιπέδου ιατρική τεχνολογία. Και το άλλο μέρος, είναι το ιατρικό δυναμικό, το οποίο στις περισσότερες περιπτώσεις, διατηρεί σε υψηλά επίπεδα την ποιότητα των προσφερόμενων υπηρεσιών ιατρικής φροντίδας – παρά τις, κατά καιρούς, εκδηλούμενες μορφές ανορθόδοξης συμπεριφοράς κατά την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος. Αυτά όμως τα δύο κεφάλαια της γόνιμης υποθήκης του ΕΣΥ, παραδόξως και αντιφατικά, δεν ανταποκρίνονται και σε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης των πολιτών από τις υπηρεσίες υγείας∙ τουναντίον η δυσαρέσκεια που εκφραζόταν διαχρονικά, ήταν από τις εντονότερες μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Και αυτή είναι μία από τις αντιφάσεις που καλείται το σύστημα υγείας να άρει στη νέα του προοπτική, παρεμβαίνοντας με ρυθμίσεις αναδιάταξης και ορθολογικοποίησης της λειτουργίας των μονάδων υγείας αφενός από τη μία, (συντονισμός, συγχωνεύσεις κ.ά.), και επικέντρωσης σε πολιτικές αναβάθμισης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών αφετέρου.
Η Αλλαγή «Παραδείγματος» και το νέο Σκηνικό της «Πολιτικής Οικονομίας» για την Υγεία
Έχει πολλές φορές διατυπωθεί ότι, μία νέα προοπτική ρυθμίσεων στο σύστημα υγείας: ένα νέο «παράδειγμα» φέρνει στην επιφάνεια το διλημματικό ερώτημα: Θα επιμείνουμε στην επανασυγκρότηση ενός ΕΣΥ, στη βάση των αρχικών προτύπων και θεσμών, αλλά και του «καθολικού παραδείγματος» (μίας ενιαίας κρατικής υπηρεσίας υγείας, έλεγχο για την επίτευξη καθολικής κάλυψης, ισότιμης πρόσβασης κ.ά. στοιχεία που συνθέτουν και τον αξιακό χώρο του συστήματος υγείας), ή θα επιλέξουμε την «υπέρβαση» αυτών των προτύπων, προσαρμόζοντας τις πολιτικές στο νέο σκηνικό που παρουσιάζει ο χώρος των υπηρεσιών υγείας και ως «αγορά» και ως «δομή δημόσιου-ιδιωτικού τομέα»; Σίγουρα η δεύτερη επιλογή είναι ανοιχτή πλέον για συζήτηση και θεώρηση για το νέο μεταρρυθμιστικό «άλμα», αναθεωρώντας ακόμη πολλές από τις εκσυγχρονιστικές προσπάθειες που επιχειρήθηκαν.
Η επιθυμητή ισορροπία σε ένα νέο σχέδιο για την υγεία πρέπει να αναζητηθεί σε ένα μείγμα κατάλληλων εργαλείων, προσαρμοσμένα στο νέο σκηνικό της «αγοράς» για την υγεία.
Ποιο είναι όμως αυτό το νέο «σκηνικό»; Το «σκηνικό» αυτό παίρνει μορφή από τις νέες ισορροπίες που έχουν προκύψει στην «αγορά υπηρεσιών υγείας» και τις καταναλωτικές συμπεριφορές (συνασφάλιση και παραπληρωμές κ.ά.,) και οπωσδήποτε από τα νέα πρότυπα διαχείρισης των υπηρεσιών και των πόρων που επιβάλλεται να εφαρμοστούν. Ένα σκηνικό που μας οδηγεί στο να δούμε ποία είναι, με άλλα λόγια, η νέα «πολιτική οικονομία» για την υγεία και ποιο το νέο «παράδειγμα μάνατζμεντ» του συστήματος υγείας. Έτσι, ερωτήματα όπως: ποιος πληρώνει για την υγεία (κράτος, κοινωνική ασφάλιση, πολίτες), ποιοι είναι οι «προμηθευτές» και ποιοι οι «αγοραστές» και κατ’ επέκταση πώς διαμορφώνεται η ζήτηση υπηρεσιών υγείας, ποιο είναι το «σύστημα τιμών» και «ανταγωνισμού» στην παροχή υπηρεσιών, ποιος αξιολογεί τις παρεχόμενες υπηρεσίες κ.ά., πρέπει να απαντηθούν στο πλαίσιο ενός μείγματος νέων πολιτικών. Ένα μείγμα το οποίο, από τη μία μεριά, έχοντας σαν στόχο την μικρο-οικονομική αποδοτικότητα, θα καθορίζει τις νέες οργανωτικές δομές, το ύψος του προϋπολογισμού για την υγεία, τους μηχανισμούς κατανομής και αξιοποίησης των πόρων, τις μεθόδους συγκράτησης του κόστους και καταπολέμησης της σπατάλης (και διαφθοράς), κ.ά. Και από την άλλη, έχοντας σαν στόχο την μακρο-οικονομική ισορροπία, θα εξασφαλίζει πολιτικές που θα παρεμβαίνουν για την καθοριστική ρύθμιση του μίγματος και των σχέσεων δημόσιου – ιδιωτικού τομέα, (πιστοποίηση, νέα πρότυπα συμβάσεων τιμών και ανταγωνισμού, πρωτοβουλίες σύμπραξης δημόσιου και ιδιωτικού κ.ά. που όλα σήμερα βρίσκονται στο νέο σκηνικό που έχει φέρει η μεταρρυθμιστική τομή που πιστεύω ότι έχει γίνει με την ίδρυση του ΕΟΠΥΥ)∙ και πάνω από όλα, θα συμβάλλει στην χρηματοδοτική ανασυγκρότηση των υγειονομικών υπηρεσιών από το σημερινό κατακερματισμένο τρόπο οργάνωσης (άρση στρεβλώσεων και «κύκλο» ελλειμμάτων, με σκοπό την εξυγίανση της κοινωνικής ασφάλισης και τη δημοσιονομική ισορροπία).
Σε κάθε περίπτωση, η επιθυμητή (και αναγκαία) ισορροπία, σε ένα νέο σχέδιο για την υγεία, πρέπει να αναζητηθεί, σε ένα μείγμα κατάλληλων κατά περίπτωση εργαλείων, προσαρμοσμένα στο νέο σκηνικό της «αγοράς» για την υγεία. Για την εφικτότητα, πάντως εφαρμογής νέων πολιτικών ας μην αγνοηθεί και το ενδεχόμενο να εγερθούν αντιδράσεις από τις «παρωχημένες αντιλήψεις» (όπως χαρακτηριστικά έχω επισημάνει), οι οποίες είτε χαρακτηρίζουν αυτές τις πολιτικές νεοφιλελεύθερου χαρακτήρα, είτε γιατί υπερασπίζονται συντεχνιακά και κεκτημένα συμφέροντα.
Ως επιλογικό σημείωμα
Χαιρετίζω από μέρους μου να ανοίξει η συζήτηση για το πώς πρέπει να δούμε την ανασυγκρότηση του συστήματος υγείας και γιατί η οικονομική κρίση έχει δημιουργήσει ένα στενό και δύσκολο περιβάλλον για την ανάπτυξη του τομέα της υγείας, αλλά και γιατί - όπως εκτιμούμε - οι μεταρρυθμιστικές προσπάθειες που επιχειρήθηκαν ή επιχειρούνται, μένουν έξω από το να συγκροτούν δομικά και λειτουργικά γόνιμες προοπτικές για την ανασυγκρότηση του συστήματος. Και από την άλλη, οι πολιτικές υγείας συγχέονται με νέες ιδεολογικές (και ιδεοληπτικές) προσεγγίσεις και χάνουν το πρόταγμά τους να αποτελούν εθνικές και καθολικές ανάγκες για το «νέο παράδειγμα για την υγεία».
Να ξανανοίξουμε τη συζήτηση για τις αλλαγές στο σύστημα υγείας.
Επιπλέον, και αυτό είναι το επίκεντρο της παρέμβασης που προσπάθησα να επιχειρήσω, δεν φαίνεται να εξετάζεται συστηματικά και αναλυτικά το πλαίσιο και ο σχεδιασμός της υλοποίησης μιας πρότασης, μαζί με τη φανερή καθυστέρηση έναρξης αυτής της εφαρμογής (παράδειγμα πάλι αποτελεί το σχέδιο για την ΠΦΥ που δεν άρχισε να συζητείται, ούτε ποιο τελικά θα είναι αυτό το σχέδιο και πώς τελικά θα υλοποιηθεί!).
Έτσι, κλείνοντας θα επικροτούσα πολύ την απόπειρα να ξανανοίξουμε τη συζήτηση για τις αλλαγές στο σύστημα υγείας και όχι μόνο σε πλατφόρμες των sites, όπως αυτό, αλλά και σε άλλες πιο ενεργές ευκαιρίες - έστω και αν είναι ψυχογραφική άσκηση!
[1] Walt G. Implementing health care reform: A framework for discussion”, in Saltman R., Figueras J., Sakelarides C. (eds), Critical challenges for health care reform in Europe, Open University Press, Buckingham, 1998
[2] Άρης Σισσούρας, «Τα μετέωρα βήματα του ΕΣΥ: Τριάντα χρόνια Εθνικού Συστήματος Υγείας, Ανάλυση της υλοποίησης και μαθήματα πολιτικών υγείας», Εκδόσεις Καστανιώτη, 2012
* Ο Πίνακας που συνοδεύει το κείμενο, είναι: Johannes Vermeer (1632 – 1675) , The astronomer