Οραματιζόμαστε ότι μπορούμε να αντιστρέψουμε την φθίνουσα πορεία του ΕΣΥ και την απαξίωση του ανθρώπινου δυναμικού του και της δημόσιας εικόνας του. Απαιτείται μια επταετία συντονισμένων παρεμβάσεων ώστε να εξελιχθεί σε ένα από τα πέντε καλύτερα της Ευρώπης και να το καθιερώσουμε ως πρότυπο και για τις άλλες χώρες.  

Το Νέο ΕΣΥ θα υπηρετεί όλους τους πολίτες και θα ικανοποιεί ολιστικά τις ανάγκες υγείας τους, και όχι τα συμφέροντα των παρόχων και των ιδρυμάτων υγείας. Θα δομηθεί με βάση τις πραγματικές ανάγκες που προκύπτουν από το διαμορφωμένο επιδημιολογικό status και θα είναι ευέλικτα προσαρμοζόμενο στις επιδημιολογικές αλλαγές. Θα στοχεύει στην μεγιστοποίηση της αξίας των υπηρεσιών παρέχοντας υψηλής ποιότητας υπηρεσίες και ταυτόχρονα θα στοιχίζει λιγότερα. Θα είναι επικεντρωμένο στην προαγωγή της υγείας και στην πρόληψη. Θα αποζημιώνει τις υπηρεσίες υγείας σύμφωνα με την αξία τους (την έκβαση) ενώ οι ασθενείς δεν θα βιώνουν τραυματικές εμπειρίες όταν έρχονται σε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας, ούτε θα υφίστανται επιπλέον οικονομική επιβάρυνση. Το νέο ΕΣΥ θα είναι καινοτόμο, προσαρμόσιμο στις νέες ανάγκες και απαιτήσεις. Θα είναι κοινωνικά υπεύθυνο και προσβάσιμο σε όσους το έχουν ανάγκη. Θα αναπτύσσει τους εργαζόμενους, θα τους αξιολογεί και θα τους αμείβει δίκαια. Το νέο μοντέλο θα μεριμνά ώστε οι εργαζόμενοι να ανανεώνουν συνεχώς τη γνώση τους και η νέα γνώση να εφαρμόζεται γρήγορα και αποτελεσματικά προς όφελος των ασθενών.

Η σημερινή κατάσταση

Τα τελευταία χρόνια, όλες οι αναπτυγμένες χώρες προχώρησαν σε συνεχείς αλλαγές και μεταρρυθμίσεις των εθνικών τους συστημάτων υγείας, κυρίως στο διοικητικό μοντέλο του συστήματος (εισαγωγή του New Public Management ή/και αργότερα του Governance). Ο κύριος στόχος ήταν η συγκράτηση των δαπανών, που έγιναν δυσβάστακτες, αλλά στόχευαν επίσης και στην ικανοποίηση των αναγκών υγείας των πολιτών και στην ενσωμάτωση των επιτευγμάτων της επιστήμης και της ιατρικής που εξελίσσονται ταχύτατα. Οι πολίτες απέκτησαν περισσότερες επιλογές, αλλά λιγότερη ικανοποίηση. Τα συστήματα έγιναν περισσότερο αποτελεσματικά, αλλά όχι αποδοτικά, διότι δεν άλλαξε το business model, δεν αντιμετωπίσθηκαν δηλαδή τα δομικά τους προβλήματα και δεν ήταν κατάλληλα προετοιμασμένα για να αντιμετωπίσουν τις γρήγορες αλλαγές που συμβαίνουν στο εξωτερικό και στο εσωτερικό περιβάλλον. Τα συστήματα υγείας εξακολουθούν να λειτουργούν με το μοντέλο που παγιώθηκε πριν 100 περίπου χρόνια – το γενικό νοσοκομείο και την ατομική άσκηση της ιατρικής-, και να αποζημιώνουν τις υπηρεσίες σύμφωνα με το μοντέλο του προπερασμένου αιώνα.

Το ένα τρίτο των δαπανών υγείας είναι σπατάλη, και οφείλεται στο ότι πληρώνουμε για περισσότερη υγεία και όχι για καλύτερη υγεία.

Οι βασικές αιτίες των προβλημάτων βρίσκονται στην αναντιστοιχία μεταξύ των σημερινών αναγκών υγείας των πολιτών και των παλαιών δομών οργάνωσης και αποζημίωσης των υπηρεσιών, στη μη έγκαιρη εφαρμογή της τεκμηριωμένης γνώσης της επιστήμης και της ιατρικής στην καθημερινή πράξη, στις αυξανόμενες προσδοκίες των πολιτών από τις υπηρεσίες υγείας και στην λανθασμένη αντιμετώπιση της αυξανόμενης πολυπλοκότητας του συστήματος. Σήμερα όλα τα συστήματα χαρακτηρίζονται από υψηλές δαπάνες (σε ποσοστό του ΑΕΠ ξεπερνούν το 10-11% με αυξητικές τάσεις), από χαμηλή αποδοτικότητα και αυξημένη δυσαρέσκεια των πολιτών. Αποτέλεσμα των παραπάνω, είναι η αύξηση της σπατάλης στο σύστημα, δηλαδή παροχή υπηρεσιών που δεν δημιουργούν αξία. Υπολογίζεται (Αγγλία, NHS, και ΗΠΑ) ότι το ένα τρίτο των δαπανών υγείας είναι σπατάλη, και οφείλεται στο ότι πληρώνουμε για περισσότερη υγεία και όχι για καλύτερη υγεία.

Ιδιαίτερα εμπόδια για τον μετασχηματισμό των συστημάτων υγείας ώστε να καταστούν αποδοτικά αποτελούν α) ο μεγάλος αριθμός των οικογενειακών γιατρών και ο ρόλος τους στο σύστημα, β) η έλλειψη ικανού αριθμού ειδικών γιατρών- ιδιαίτερα στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη-, γ) ο κατακερματισμός των υπηρεσιών, δ) ο στρεβλός διαχωρισμός μεταξύ της πρωτοβάθμιας και της δευτεροβάθμιας παροχής υπηρεσιών, ε) η ψευδής διχοτόμηση μεταξύ ψυχικής και σωματικής υγείας, και στ) η ανεπαρκής εκμετάλλευση των δυνατοτήτων που προσφέρει η τεχνολογία.

Τα συστήματα υγείας υπάρχουν για να αντιμετωπίζουν ικανοποιητικά τις ανάγκες υγείας των πολιτών. Οι σημερινές ανάγκες υγείας είναι τελείως διαφορετικές από ότι ήταν πριν 30-40 χρόνια όταν πρωτοδημιουργήθηκαν τα περισσότερα εθνικά συστήματα υγείας. Σήμερα οι ανάγκες οφείλονται κυρίως στην «επιδημία» των χρόνιων παθήσεων. Περισσότεροι από το 40% των πολιτών πάσχει από μία χρόνια πάθηση (το 40% αυτών πάσχει από περισσότερες από μία). Για την αντιμετώπιση των χρόνιων νοσημάτων δαπανώνται περισσότερο από το 75% των συνολικών πόρων για την υγεία, ενώ μόνο 4 χρόνιες παθήσεις (καρδιοαγγειακά νοσήματα, διαβήτης, χρόνια αναπνευστικά και κοινοί καρκίνοι) προκαλούν 3 στους 5 θανάτους, και απορροφούν το 50% των συνολικών πόρων. Είναι επίσης τεκμηριωμένο ότι το 80% των καρδιοπαθειών, των εγκεφαλικών και του διαβήτη προλαμβάνονται, ενώ το ίδιο μπορεί να επιτευχθεί στο 40% των κοινών καρκίνων.

Η αλλαγή παραδείγματος

• Για να αντιμετωπισθούν ικανοποιητικά και αποδοτικά οι νέες ανάγκες υγείας απαιτείται η δημιουργία νέων, ειδικών δομών παροχής υπηρεσιών και νέοι τρόποι αποζημίωσης των υπηρεσιών (νέο μοντέλο). Η εστίαση θα είναι στην αξία/ στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών και στην ενοποίηση τους. Μόνο η αύξηση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών μπορεί να μειώσει το κόστος. Το κόστος αυξάνεται με την πολυπλοκότητα του συστήματος ενώ η ποιότητα αυξάνεται με την ενοποίηση των υπηρεσιών.
  
  
• Οι υπάρχουσες δομές, η οργάνωση και η μέθοδος της αποζημίωση των υπηρεσιών δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν ικανοποιητικά τις ανάγκες υγείας των χρόνιων πασχόντων, ούτε μπορούν να προλάβουν την ανάπτυξή τους. Διότι τα συστήματα είναι τέλεια σχεδιασμένα για να παράγουν τα αποτελέσματα που παράγουν. Αν θέλουμε διαφορετικά αποτελέσματα θα πρέπει να αλλάξουμε το σύστημα.

Τα σημερινά συστήματα υγείας, βασίζονται στις υπηρεσίες του οικογενειακού γιατρού. Αλλά παρόλες τις φιλότιμες προσπάθειες των οικογενειακών γιατρών είναι ανθρωπίνως αδύνατο να μπορέσουν να αντιμετωπίσουν ικανοποιητικά και αποδοτικά το σύνολο των πολύπλοκων καταστάσεων από τις οποίες πάσχουν οι ασθενείς τους, κυρίως δε από τα χρόνια νοσήματα. Πολύ δε περισσότερο, να έχουν επαρκή χρόνο για να εφαρμόσουν τις πολιτικές πρόληψης που είναι απολύτως αναγκαίες. Για να αντιμετωπίσουν ικανοποιητικά και σύμφωνα με τις οδηγίες τις ανάγκες υγείας των πολιτών που παρακολουθούν απαιτείται να δουλεύουν 21,7 ώρες το 24ωρο.

Τα συστήματα είναι τέλεια σχεδιασμένα για να παράγουν τα αποτελέσματα που παράγουν. Αν θέλουμε διαφορετικά αποτελέσματα θα πρέπει να αλλάξουμε το σύστημα.

Επιπλέον, ενώ όλοι αναγνωρίζουν ότι το σύστημα για να παρέχει υψηλού επιπέδου υπηρεσίες πρέπει να γίνει «ασθενοκεντρικό» – να υπηρετεί δηλαδή ολιστικά, γρήγορα, αποτελεσματικά και με ασφάλεια τις ανάγκες του ασθενή, και να λογοδοτεί, - πολύ λίγα ουσιαστικά βήματα έχουν γίνει προς αυτήν την κατεύθυνση. Το σύστημα εξακολουθεί να παραμένει πολύπλοκο και γραφειοκρατικό, να προσφέρει κατακερματισμένες υπηρεσίες και κυρίως δίχως συντονισμό, με πολλά ανεξάρτητα κέντρα αποφάσεων να εμπλέκονται στην παροχή των υπηρεσιών (υγείας και κοινωνικές) για τον ίδιο ασθενή με την ίδια πάθηση, τόσο στην πρωτοβάθμια φροντίδα όσο και εντός των νοσοκομείων. Οι πολλοί γιατροί που εμπλέκονται στη φροντίδα του ίδιου ασθενή δεν έχουν κοινούς στόχους, δεν κατέχουν την ίδια γνώση, δεν σέβονται ο ένας τον άλλο όπως αρμόζει, με αποτέλεσμα να υπονομεύεται η ποιότητα της επικοινωνίας τους και να δημιουργούνται εμπόδια για αποτελεσματικό συντονισμό.

Τα παραπάνω οφείλονται στο γεγονός ότι οι δημόσιοι οργανισμοί ιδρύονται για να αντιμετωπίσουν μία μόνο διάσταση ενός πολύπλοκου κοινωνικού προβλήματος όπως είναι μία αρρώστια. Όταν υπάρχει η ανάγκη για την αντιμετώπιση και άλλων διαστάσεων του ίδιου προβλήματος δημιουργούνται νέοι μονοδιάστατοι οργανισμοί και μονάδες, αντί ο κύριος οργανισμός να εμπλουτίζεται ώστε να ικανοποιεί όλες τις παραμέτρους της αρρώστιας. Επιπλέον, η κυβέρνηση έχει αναλάβει διαφορετικούς αντικρουόμενους ρόλους στην παροχή των υπηρεσιών συμβάλλοντας ακόμη περισσότερο στην αύξηση της πολυπλοκότητας και της αναποτελεσματικότητας. Η κυβέρνηση είναι εργοδότης, είναι πάροχος υπηρεσιών, είναι πληρωτής υπηρεσιών, συλλέγει τα χρήματα, είναι ρυθμιστής και νομοθετεί. Αντίθετα, η αυξανόμενη πολυπλοκότητα του συστήματος για να αντιμετωπισθεί απαιτεί ισχυρή ηγεσία, μείωση των επιπέδων ιεραρχίας, αυτονομία, ανακατανομή της δύναμης στην λήψη των αποφάσεων, και βέβαια απλοποίηση και ενοποίηση υπηρεσιών.

Η συνειδητοποίηση των παραπάνω γεγονότων οδήγησε πολύ πρόσφατα μία σειρά από χώρες να αρχίσουν να συζητούν για την αναγκαιότητα δημιουργίας ομάδων ειδικών γιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων για να αντιμετωπίσουν τις κύριες χρόνιες παθήσεις, (και πολλές να το εφαρμόζουν πιλοτικά), για νέου τύπου συνεργασία της πρωτοβάθμιας με το νοσοκομείο. Επίσης πειραματίζονται με διαφορετικά μοντέλα αποζημίωσης των υπηρεσιών με βάση την αξία/ποιότητα των υπηρεσιών και όχι τον όγκο.

Μένει να συνειδητοποιηθεί ότι η πρόληψη είναι full-time job για έναν γιατρό, ο οποίος θα είναι ο μόνος υπεύθυνος για την διατήρηση της υγείας των πολιτών.

Η κατάσταση στην Ελλάδα

• Ο ρόλος της ηγεσίας

Η κατάσταση στην Ελλάδα είναι πολύ χειρότερη. Δυστυχώς το σύστημα υγείας απέτυχε να παρέχει την ποιότητα των υπηρεσιών που απαιτείται, παρόλη την ικανοποιητική χρηματοδότηση του, (που βέβαια μειώθηκε λόγω της κρίσης) και το ικανό (τουλάχιστον σε αριθμό) ανθρώπινο δυναμικό. Από τις βασικές διαφορές με τα άλλα κράτη που έχουν όμως τον σημαντικότερο ρόλο στην εξέλιξη του συστήματος και που διαμόρφωσαν την σημερινή κακή κατάσταση των υπηρεσιών ήταν και είναι η έντονη κομματικοποίηση του συστήματος και η έλλειψη αποφασιστικής και εμπνευσμένης ηγεσίας να προχωρήσει έγκαιρα στις απαραίτητες αλλαγές που είχε ανάγκη το σύστημα. Το έλλειμα ηγεσίας επεκτείνεται σε όλα τα επίπεδα (στο πολιτικό, στο επιστημονικό, στο συνδικαλιστικό, και ιδιαίτερα στην διοίκηση του συστήματος και των ασφαλιστικών ταμείων). Η κομματικοποίηση οδήγησε στην αναξιοκρατία και στην αποφυγή εφαρμογής συστήματος αξιολόγησης.

Οι νησίδες/κλινικές αριστείας πέτυχαν όχι με την βοήθεια του συστήματος, αλλά ενάντια στο σύστημα.

Η έλλειψη αποφασιστικής ηγεσίας οδήγησε στην επικράτηση μιας τοξικής κουλτούρας στο σύστημα- εκτός των πρώτων λίγων χρόνων εφαρμογής του. Η πρώτη συνέπεια της προβληματικής ηγεσίας δεν είναι η δημιουργία ελλειμμάτων και η κατασπατάληση των πόρων (που συμβαίνει), αλλά η έλλειψη διορατικότητας της ηγεσίας να προωθήσει τις αναγκαίες αλλαγές και ταυτόχρονα επωφεληθεί από τις εξελίξεις και τις ευκαιρίες που παρουσιάζονται για την περαιτέρω ανάπτυξη και βελτίωση του συστήματος. Η εκκωφαντική επιβεβαίωση του παραπάνω ισχυρισμού αποτελεί το γεγονός ότι ακόμη και σήμερα υπάρχουν κλινικές στα δημόσια νοσοκομεία (είναι δυστυχώς ελάχιστες) όπου κάλλιστα μπορούν να συγκριθούν με τις καλύτερες παγκοσμίως. Και αυτό οφείλεται αποκλειστικά στην εμπνευσμένη ηγεσία που έχουν και στην επικράτηση διαφορετικής κουλτούρας στην λειτουργία της κλινικής. Οι νησίδες/κλινικές αριστείας πέτυχαν όχι με την βοήθεια του συστήματος, αλλά ενάντια στο σύστημα.

• Οι απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχή μεταρρύθμιση

Εκτός της ισχυρής πολιτικής βούλησης – από τις περισσότερες πτέρυγες της βουλής- για μεταρρυθμίσεις στον τομέα της χρηματοδότησης και της παροχής των υπηρεσιών υπάρχουν και κάποιες άλλες προϋποθέσεις που αν δεν εκπληρωθούν στο σύνολό τους η μεταρρύθμιση δεν πρόκειται να πετύχει.

1. Η πρώτη προϋπόθεση είναι η μείωση του πολιτικού/κομματικού ελέγχου του συστήματος.
   
   
2. Η πλήρης οικονομική και διοικητική ανεξαρτησία του ΕΟΠΥΥ.
   
   
3. Η εφαρμογή ενός σύγχρονου εκπαιδευτικού συστήματος και η προσαρμογή του στα διεθνή δεδομένα.
   
   
4. Η ανάληψη ηγετικού ρόλου από τους γιατρούς του ΕΣΥ εντός του συστήματος.
   
   
5. Η αντιμετώπιση της αυξανόμενης πολυπλοκότητας του συστήματος.
   
   
6. Η εφαρμογή ενός καθολικού συστήματος αξιολόγησης των μονάδων παροχής υπηρεσιών (δημόσιων και ιδιωτικών) καθώς και του προσωπικού του ΕΣΥ.
   
   

Η μεταρρύθμιση περιλαμβάνει:

• To νέο μοντέλο οργάνωσης των υπηρεσιών με έμφαση στην πρόληψη, (υπεύθυνος ο οικογενειακός γιατρός) στην αντιμετώπιση της επιδημίας των χρόνιων παθήσεων (ίδρυση ειδικών μονάδων) και του νέου ρόλου των νοσοκομείων που οδηγεί στην σύζευξη και ενοποίηση των πρωτοβάθμιων υπηρεσιών με τις δευτεροβάθμιες.
  
  
• Το νέο διοικητικό μοντέλο του ΕΣΥ, με ανεξάρτητη διοίκηση εκτός Υπουργείου Υγείας, τον νέο ρόλο των ΥΠΕ, και την ενίσχυση του ρόλου της διοίκησης των νοσοκομείων. Την ενοποίηση των προϋπολογισμών των διαφορετικών οργανισμών και δομών καθώς και του ανθρώπινου δυναμικού σε ένα φορέα- το ΕΣΥ.
  
  
• Την εδραίωση της άποψης ότι οι μονάδες υγείας (νοσοκομεία) αποτελούν επιχειρησιακές μονάδες που ενώ είναι δημόσιες διοικούνται με επιχειρησιακά κριτήρια αυτονομίας στη διαχείριση των παραγωγικών τους συντελεστών (εργασία – υποδομές κλπ) και οι υπηρεσίες αποζημιώνονται με βάση την ποιότητα τους.
  
  
• Τον ηγετικό ρόλο των γιατρών που ξεκινά με την υιοθέτηση του κλινικού προϋπολογισμού και την διαχείριση του από τους ίδιους. Το νέο σύστημα προσλήψεων όπου οι διευθυντές έχουν λόγο στην πρόσληψη του προσωπικού των μονάδων ευθύνης τους. Το νέο μισθολόγιο όπου οι αμοιβές καθορίζονται από την θέση ευθύνης, και την απόδοση των μονάδων τους. Τα συστήματα υψηλής απόδοσης απαιτούν και υψηλές αμοιβές.
  
  
• Το νέο μοντέλο διοίκησης του ΕΟΠΥΥ. Διοικείται –εκτός υπουργείων- από τους κοινωνικούς εταίρους που συνεισφέρουν στον προϋπολογισμό του (μη εκτελεστικά μέλη του ΔΣ) και από την ηγετική ομάδα (εκτελεστικά μέλη του ΔΣ) που είναι εργαζόμενοι/επικεφαλής των κρίσιμων διευθύνσεων του οργανισμού. (όχι διορισμένα μέλη).
  
  
• Την ίδρυση δημόσιου οργανισμού που αναλαμβάνει τις δαπάνες υγείας όλων των ηλικιωμένων (>67 ετών) και των απόρων (μόνο με αυτόν τον τρόπο ο ΕΟΠΥ καθίσταται οικονομικά ανεξάρτητος).
  
  
• Το νέο μοντέλο αποζημίωσης των υπηρεσιών με στόχο η αποζημίωση των υπηρεσιών να συνδέεται με την έκβαση τους (αξία τους). Τα κίνητρα θα ευθυγραμμίζονται με την αξία των υπηρεσιών, διότι τα επιθυμητά αποτελέσματα παράγονται μόνο από την δημιουργία αξίας.

ΤΟ ΝΕΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΤΟΥ Ε.Σ.Υ.

Η οργανωτική δομή

Ένα από τα κύρια καθήκοντα του συστήματος υγείας είναι να μετασχηματίζει τις ανάγκες υγείας σε υπηρεσίες, και να μετασχηματίζει τις υπηρεσίες αυτές σε κατάλληλες δομές. Για να μπορέσει να αντιμετωπίσει ικανοποιητικά τις ανάγκες υγείας των πολιτών το ΕΣΥ θα πρέπει να αναπτύξει νέες δομές, ένα νέο μοντέλο παροχής υπηρεσιών και αποζημίωσης τους. Το να κάνουμε περισσότερα από ότι κάνουμε σήμερα δεν αποτελεί επιλογή, ούτε το να διατηρήσουμε το status quo. Η διατήρηση του status-quo είναι συνταγή αποτυχίας. Αντίθετα η σημαντικότερη πρόκληση είναι η διατήρηση των αλλαγών στο σύστημα. Αλλάζοντας τον τρόπο που παρέχονται οι υπηρεσίες πιστεύεται ότι θα αλλάξει και τρόπος που σκέπτονται οι γιατροί και οι άλλοι εργαζόμενοι για το σύστημα. Είναι λάθος να πιστεύεται ότι οι αλλαγές μπορούν να πετύχουν ξεκινώντας με το δόγμα ότι πρέπει πρώτα να αλλάξουν τρόπο σκέψης οι γιατροί.

Αλλάζοντας τον τρόπο που παρέχονται οι υπηρεσίες, θα αλλάξει και τρόπος που σκέπτονται οι γιατροί.

Οι αλλαγές στον τρόπο οργάνωσης των υπηρεσιών δεν στοχεύουν μόνο στην αύξηση της αποδοτικότητας του συστήματος (η μεγαλύτερη πρόκληση του περασμένου αιώνα). Αλλά περισσότερο στοχεύουν στην δημιουργία των κατάλληλων συνθηκών ώστε να διευκολύνεται η μάθηση και η εφαρμογή της τεκμηριωμένης γνώσης, επειδή αναγνωρίζεται η εκκριτική συσσώρευση της γνώσης και ότι οι σημερινές άριστες πρακτικές δεν θα ισχύουν αύριο, και ούτε μπορούν να εφαρμοσθούν σε όλες τις καταστάσεις (υπολογίζεται ότι τα αποτελέσματα μιας landmark μελέτης θα χρειασθούν 15-16 χρόνια για να εφαρμοσθούν ευρέως, IOM 2012). Η μεγαλύτερη σημερινή πρόκληση είναι να μετασχηματισθεί το ΕΣΥ σε έναν οργανισμό που μαθαίνει γρήγορα και αποτελεσματικά, και παρέχει τις αντίστοιχες υπηρεσίες με ποιότητα και ασφάλεια.

Στο σημερινό/παλιό σύστημα λόγω της οργάνωσης της εργασίας, ευφυέστατοι άνθρωποι παράγουν μέτρια αποτελέσματα, όταν άλλοι οργανισμοί με καλά οργανωμένο σύστημα παράγουν αξιοθαύμαστα αποτελέσματα με μέσους ανθρώπους. Ενώ όλοι οι γιατροί θέλουν να βοηθήσουν πραγματικά τον ασθενή που εξετάζουν, δεν αισθάνονται ότι είναι υποχρεωμένοι (ή δεν έχουν κίνητρο) να λύσουν προβλήματα του συστήματος που προέρχονται από παράγοντες εκτός του δικού τους ελέγχου.

Το νέο μοντέλο θα μεγιστοποιεί την αξία των παρεχομένων υπηρεσιών (ο κεντρικός στόχος του συστήματος) όπου η αξία είναι επικεντρωμένη στις εμπειρίες των ασθενών που τις βιώνουν σε συγκεκριμένη χρονική στιγμή, σε συγκεκριμένο τόπο, στο γενικό πλαίσιο ενός συγκεκριμένου συμβάντος. Ένα μοντέλο που θα βοηθήσει το ΕΣΥ να αποκτήσει ξανά τη διανοητική ηγεμονία στον χώρο της παροχής των υπηρεσιών.

1. Οικογενειακός γιατρός: Πρόληψη και διάγνωση

Όλοι αναγνωρίζουν την σπουδαιότητα που απέκτησε η πρόληψη στη σημερινή εποχή. Δυστυχώς δεν υπάρχουν οι αντίστοιχες δομές που θα υλοποιούν το εθνικό σχέδιο πρόληψης, - το οποίο δεν υπάρχει ολοκληρωμένο- με στόχο την μείωση της επιδημίας των χρόνιων παθήσεων και την διατήρηση της υγείας του πληθυσμού. Ούτε υπάρχει υπεύθυνος γιατρός που θα εφαρμόζει τις εθνικές πολιτικές. Η εφαρμογή ενός καθολικού και ολοκληρωμένου εθνικού προγράμματος πρόληψης που εγγυάται σίγουρα αποτελέσματα είναι full-time εργασία για έναν γιατρό. Η εξάλειψη και μόνο των τριών πιο επικινδύνων συμπεριφορών- καθιστική ζωή, κάπνισμα και κακή διατροφή- θα προκαλέσει μείωση της θνησιμότητας κατά 35% (JAMA, 12-8-2009). Σήμερα, οι περισσότερες προληπτικές εξετάσεις δεν καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία, ούτε ο γιατρός αμείβεται για την εφαρμογή προληπτικών πολιτικών, ούτε οι περισσότεροι πολίτες ακολουθούν τα εθνικά προγράμματα πρόληψης. Γνωρίζουμε όμως ότι ό,τι δεν πληρώνεται δεν πραγματοποιείται, ό,τι δεν ελέγχεται δεν γίνεται σωστά.

Ιδιαίτερη έμφαση θα δοθεί στην εκπαίδευση των οικογενειακών γιατρών για την έγκαιρη και ακριβή διάγνωση των νόσων. Η ακριβής διάγνωση απέκτησε εξαιρετικά μεγάλη σημασία στο σημερινό πολύπλοκο σύστημα υγείας. Οι λανθασμένες διαγνώσεις (κοινών και σπάνιων παθήσεων) είναι σημαντική πηγή ασθενειών και θανάτων που θα μπορούσαν να αποφευχθούν. Το σύστημα έδωσε πολύ μικρή σημασία μέχρι τώρα στο πρόβλημα αυτό σε αντίθεση με την ποιότητα των υπηρεσιών και την ασφάλεια των ασθενών. Χωρίς συντονισμένη προσπάθεια για την βελτίωση της διαγνωστικής διαδικασίας το πρόβλημα θα μεγεθύνεται με τεράστιο κόστος για τους ασθενείς και το σύστημα υγείας. Ο οικογενειακός γιατρός,- η πρώτη επαφή του πολίτη με τις υπηρεσίες υγείας-, θα πρέπει να βρίσκεται στο κέντρο αυτής της προσπάθειας, συνεργαζόμενος στενά με τις άλλες ειδικές μονάδες υγείας και θα γίνεται μέλος αυτών των μονάδων όταν έχει περιστατικό (σε μεγάλα νοσοκομεία θα μπορούσαν να ιδρυθούν ειδικές μονάδες διάγνωσης ασθενειών). Συντηρητικός υπολογισμός ανεβάζει στο 5% των ενήλικων Αμερικανών που επισκέπτονται εξωνοσοκομειακούς γιατρούς και βιώνουν λανθασμένη διάγνωση κάθε χρόνο. Νεκροτομικά ευρήματα δεκαετιών δείχνουν ότι σε διαγνωστικά σφάλματα οφείλονται το 10% των θανάτων των ασθενών (IOM Improving diagnosis in health care, 2015) Tο συμπέρασμα του report είναι ότι σχεδόν όλοι οι πολίτες θα βιώσουν μία λανθασμένη διάγνωση κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Σχεδόν όλοι οι πολίτες θα βιώσουν μία λανθασμένη διάγνωση κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Επιπλέον ο οικογενειακός γιατρός θα επιφορτισθεί και με το καθήκον να μειώσει την αντίσταση στα αντιβιοτικά, (τα περισσότερα συνταγογραφούνται στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη). Η σωστή συνταγογράφηση των αντιβιοτικών θα περιορίσει αφ’ ενός την χρήση τους και αφ’ ετέρου θα μειώσει την αντίσταση στα αντιβιοτικά. Το πρόβλημα της αντίστασης είναι ιδιαίτερα σημαντικό και επικίνδυνο για την υγεία. Το 1970 η αντίσταση του χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου στην methicillin ήταν περίπου 2% και σήμερα είναι 60%. Από το 2000 μέχρι το 2007 η συχνότητα λοίμωξης από ανθεκτικό στέλεχος του χρ. σταφ. στην κοινότητα αυξήθηκε σχεδόν 7 φορές. (D. Khullar et all NEJM, 24 Dec. 2015).  

• Κάθε πολίτης θα αποκτήσει τον οικογενειακό του γιατρό (μέχρι 1500 πολίτες στην λίστα του). Ο οικογενειακός γιατρός θα είναι υποχρεωμένος να παρακολουθεί την εξέλιξη της υγείας των πολιτών και να τους εξετάζει τουλάχιστον 2 φορές τον χρόνο. Με τον τρόπο αυτό θα διαγιγνώσκονται έγκαιρα οι χρόνιες παθήσεις, και οι υποκλινικές μορφές, καθώς και οι πολίτες που βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν μία χρόνια πάθηση (ένα γραμμάριο πρόληψης αξίζει όσο 1000 γρ θεραπείας)
  
  
• Επιπλέον, ο οικογενειακός γιατρός θα προσφέρει τις ιατρικές του υπηρεσίες για τα οξέα περιστατικά που θα εμφανίζουν οι πολίτες της λίστας του, αλλά και για τους χρόνιους ασθενείς που δεν θα παρακολουθούνται από τα Κέντρα Παρακολούθησης Χρόνιων Περιστατικών. Από την στιγμή που κάποιος πολίτης διαγνωσθεί με χρόνιο νόσημα για το οποίο υπάρχει ΚΠΧΠ θα τον παραπέμπει και θα διαγράφεται από την λίστα του.
  
  
• Εξαιρετική σημασία έχει η έγκαιρη διάγνωση των σπάνιων νόσων (περίπου 1 εκ ασθενείς στην Ελλάδα). Ο οικογενειακός γιατρός θα εκπαιδευθεί ώστε να είναι σε θέση- αν δεν μπορεί να κάνει διάγνωση- να υποψιάζεται και να παραπέμπει έγκαιρα αυτούς τους ασθενείς στα εξειδικευμένα κέντρα. (Στην Ευρώπη έως και το 40% αυτών των ασθενών έχουν λανθασμένη διάγνωση και πολλές φορές μεσολαβούν 5-30 χρόνια για ακριβή διάγνωση).
  
  
• Ο οικογενειακός γιατρός θα αμείβεται με σύστημα αμοιβών που σαν βάση θα έχει την διατήρηση της υγείας των πολιτών, και όχι την διαχείριση της ασθένειας. Δηλαδή η αμοιβή του θα μειώνεται αν οι πολίτες της λίστας του αναπτύσσουν χρόνιο νόσημα. Ταυτόχρονα θα προσφέρουν και τις ιατρικές τους υπηρεσίες στους πολίτες της λίστας τους για τα οξέα περιστατικά, αλλά και για τους χρόνιους ασθενείς οι οποίοι δεν θα παρακολουθούνται από τα Ειδικά Κέντρα των Χρόνιων Παθήσεων. (ΕΚΧΠ) Από την στιγμή που κάποιος πολίτης αναπτύσσει χρόνιο νόσημα για το οποίο υπάρχει ΕΚΧΠ θα τον παραπέμπει και θα τον σβήνει από την λίστα του.
  
  
• Είναι άδικο να φορτώνουμε τις αστοχίες του συστήματος στους παραδοσιακούς οικογενειακούς γιατρούς. Είναι επίσης άδικο να θεωρούμε ότι η καθιέρωση του θεσμού του παραδοσιακού οικογενειακού γιατρού και στην Ελλάδα θα μας λύσει το πρόβλημα της εύκολης πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Εύκολη πρόσβαση σε υποβαθμισμένες υπηρεσίες δεν μπορεί να είναι στόχος του συστήματος. Διότι δεν μπορούμε να τους φορτώνουμε τις ευθύνες για το management ασθενών με πολύπλοκες χρόνιες παθήσεις, όπου ο κάθε άρρωστος είναι μοναδική περίπτωση, και όπου οι οικογενειακοί γιατροί δεν μπορούν να επηρεάσουν τις θεραπευτικές επιλογές των ειδικών γιατρών. Στις περιπτώσεις αυτές είναι ανθρωπίνως αδύνατο να ανταπεξέλθουν αποδοτικά. Ένας οικογενειακός γιατρός (ΗΠΑ, ΙΟΜ 2012) διαχειρίζεται: α) 370 διαφορετικές διαγνώσεις, -κατά συνέπεια πρέπει να γνωρίζει πολύ καλά όλες τις θεραπευτικές οδηγίες και να παρακολουθεί όλες τις τροποποιήσεις που γίνονται- β) 600 πρωτότυπα φάρμακα, άρα γνωρίζει πολύ καλά την χρήση τους αλλά και ιδιαίτερα τις αλληλοεπιδράσεις και τις αντενδείξεις τους, και γ) περίπου 150 εργαστηριακές εξετάσεις, τις οποίες βέβαια πρέπει να αξιολογεί, και να αντιλαμβάνεται τις αιτίες όταν δεν είναι φυσιολογικές. (και όλα αυτά με μέσο χρόνο επίσκεψης 6 λεπτά, Αγγλία). Το ένα τρίτο των Αμερικανών που πάσχουν από χρόνια νοσήματα αναφέρουν ιατρικά λάθη, λάθη στην διάγνωση, στα διαγνωστικά τεστ, και στις συνταγές. Η αξία στην παροχή των υπηρεσιών υγείας δημιουργείται από το να γίνονται λίγα πράγματα καλά, όχι από το προσπαθείς να τα κάνεις όλα.

Για την κάλυψη των ενηλίκων που είναι υγιείς και δεν πάσχουν από σοβαρή χρόνια πάθηση, - είναι περίπου 6,4 εκ.- απαιτούνται 4300 οικογενειακοί γιατροί και περίπου 200 διευθυντές που θα τους επιβλέπουν.

2. Ειδικά Κέντρα Χρόνιων Παθήσεων

Για τις συχνότερες χρόνιες παθήσεις (ή ομάδες συναφών χρόνιων παθήσεων) θα δημιουργηθούν τα αντίστοιχα κέντρα. Τα κέντρα θα παρακολουθούν 5-10.000 ασθενείς που πάσχουν από το ίδιο βασικό χρόνιο νόσημα. Τα κέντρα θα έχουν την πλήρη ευθύνη για την πορεία του ασθενή. Ο μεγάλος αριθμός των ασθενών κρίνεται αναγκαίος διότι μόνο με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται η ποιότητα των υπηρεσιών, άρα μειώνονται οι δαπάνες, διευκολύνεται η διάχυση της γνώσης και η εκπαίδευση του προσωπικού και των ασθενών. Ο μεγάλος αριθμός των ασθενών επιτρέπει την εφαρμογή συστήματος αξιολόγησης των υπηρεσιών βασιζόμενο στην έκβαση των υπηρεσιών.

Τα κέντρα θα στελεχώνονται από γιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων που σχετίζονται με την κύρια πάθηση, θα λειτουργούν ομαδικά, θα στεγάζονται στο ίδιο κτίριο, θα έχουν τον απαραίτητο εργαστηριακό εξοπλισμό και θα λειτουργούν 24ώρες, 365 ημέρες τον χρόνο. Θα στελεχώνονται επίσης και με τους αντίστοιχους επιστήμονες υγείας και προσωπικό των κοινωνικών υπηρεσιών.

Σκοπός τους θα είναι η παροχή ολοκληρωμένων υπηρεσιών υγείας υψηλής ποιότητας (πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας, κοινωνικής μέριμνας και αποκατάστασης όπου χρειάζεται). Στόχοι θα είναι η ανάσχεση της προόδου της νόσου- όπου είναι δυνατόν- ή η σταθεροποίηση, η αποφυγή των παροξυσμών και των επιπλοκών και η διατήρηση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Ο ασθενής θα προσέρχεται στο Κέντρο, και την ίδια ημέρα θα εξετάζεται από αριθμό ειδικών γιατρών.

Ο ασθενής θα προσέρχεται στο Κέντρο, και την ίδια ημέρα θα εξετάζεται από αριθμό ειδικών γιατρών και άλλων επιστημόνων- ανάλογα με τις ανάγκες της πάθησης του- θα αξιολογείται η κατάσταση του, θα λαμβάνει οδηγίες, και θα παρακολουθείται ενεργά μέχρι την επόμενη προγραμματισμένη επίσκεψη του.

Τα Κέντρα θα είναι συνδεδεμένα με την αντίστοιχη κλινική του νοσοκομείου. Ο συντονιστής διευθυντής θα είναι ο επικεφαλής του Κέντρου και θα συντονίζει επίσης και τις κοινωνικές υπηρεσίες.

Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η σύζευξη της πρωτοβάθμιας με την δευτεροβάθμια περίθαλψη. Η σύζευξη έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

• Καλύπτονται ολιστικά οι ανάγκες υγείας των ασθενών. Παρέχονται γρήγορα συντονισμένες υπηρεσίες, υψηλής ποιότητας, με ασφάλεια, δίχως περαιτέρω ταλαιπωρία για τους ασθενείς.
  
  
• Μειώνει την πολυπλοκότητα του συστήματος αφού ενοποιεί ανεξάρτητες δομές, καθιστώντας το πιο εύκολα διοικούμενο και περισσότερο αποδοτικό. Εξαλείφονται προβλήματα συνεργασίας και συντονισμού μεταξύ ανεξαρτήτων δομών και μονάδων. Καθιερώνεται η ομαδική δουλειά, - η ατομική άσκηση της ιατρικής είναι πηγή αναποτελεσματικότητας για το σύστημα. Οι δομές προσαρμόζονται στις συνολικές ανάγκες του ασθενή.
  
  
• Ανατίθεται η ευθύνη των ασθενών στο πιο έμπειρο και κατά τεκμήριο πιο επιστημονικά ενημερωμένο ιατρικό προσωπικό, και περισσότερο κοινωνικά καταξιωμένο, όπως είναι ο συντονιστής διευθυντής της κλινικής.
  
  
• Επιτυγχάνεται η ανακατανομή της δύναμης και λήψης αποφάσεων εντός του συστήματος προς όφελος των ασθενών. Η προηγούμενη άνιση κατανομή της δύναμης των GP και των ανεξάρτητων ειδικών γιατρών στην πρωτοβάθμια και του διευθυντή του νοσοκομείου στο νοσοκομείο εξουδετερώνεται και ενοποιείται.
  
  
• Οι ανάγκες του ασθενή υπηρετούνται καλύτερα από τις ενοποιημένες δομές υπό την ηγεσία του συντονιστή διευθυντή της κλινικής. Το σύστημα αποκτά αυτονομία και ηγεσία που μπορεί να αναλαμβάνει πρωτοβουλίες, να σχεδιάζει νέες υπηρεσίες, και να αξιολογεί το προσωπικό.
  
  
• Το νέο μοντέλο αναγνωρίζει την σπουδαιότητα της επένδυσης στην ανάπτυξη των ανθρώπων και στην συνεχή βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών. Δίνει την δυνατότητα σε αναβάθμιση και συνεχή βελτίωση του προσωπικού. Λύνεται το σημερινό πρόβλημα της επιστημονικής ‘απομόνωσης’ των γιατρών της πρωτοβάθμιας αφού θα εντάσσονται οργανικά στην κλινική και θα παρακολουθούν το εκπαιδευτικό και επιστημονικό πρόγραμμα με υπηρεσία τόσο στο κέντρο όσο και στην κλινική.
  
  
• Εκμεταλλεύεται ιδανικά τον μεγάλο αριθμό των ειδικών γιατρών (εθνικός πλούτος) με αντίστοιχο όφελος του ασθενή και του συστήματος.

Επιπλέον,

• Θα περιοριστεί σε μεγάλο βαθμό η σπατάλη πόρων και χρόνου τόσο των ασθενών, όσο και των εργαζομένων στο σύστημα. Θα περιοριστούν στο ελάχιστο οι υπηρεσίες που προσφέρουν ελάχιστο ή καθόλου κλινικό όφελος.
  
  
• Η εφαρμογή του συστήματος θα μειώσει τις επαναεισαγωγές των χρόνιων ασθενών στα νοσοκομεία (από τις 2,1 εκ εισαγωγές στα δημόσια νοσοκομεία οι 544.000 οφείλονται σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρά χρόνια νοσήματα). Οι περισσότερες επαναεισαγωγές οφείλονται σε έλλειψη ικανοποιητικής παρακολούθησης των ασθενών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.
  
  
• Θα μειώσει τον αριθμό των εισαγωγών στο νοσοκομείο λόγω της ολοκληρωμένης και σωστής παρακολούθησης των ασθενών από τα Κέντρα. Έρευνα στην Ιρλανδία αποκαλύπτει ότι το 55% των εισαγωγών δεν όφειλαν να γίνουν. Δεν θα υπάρχει κίνητρο του Κέντρου να εισάγει ασθενείς. Αντίθετα, θα υπάρχει αντικίνητρο, επειδή θα λειτουργούν με ενιαίο προϋπολογισμό (κλινική και κέντρο). Κάθε εισαγωγή στο νοσοκομείο θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως αποτυχία της ικανότητας του συστήματος να ανιχνεύσει, να προλάβει και να παρέμβει νωρίς.
  
  
• Θα αυξήσει τον χρόνο επίσκεψης αφού ο γιατρός σε αρκετές περιπτώσεις θα μπορεί να βλέπει ταυτόχρονα περισσότερους από έναν ασθενή και να συζητά μαζί τους. (κοινή επίσκεψη, όχι για διάγνωση, αλλά ιδιαίτερα σε περιπτώσεις, οδηγιών παρακολούθησης, ανανέωσης συνταγής, εργαστηριακών εξετάσεων, εκπαίδευσης κλπ). Οι ασθενείς έχουν την ευκαιρία να εκπαιδεύονται, να ανταλλάσσουν γνώσεις και εμπειρίες για την αρρώστια τους κάτι το οποίο είναι ιδιαίτερα χρήσιμο- συμμορφώνονται καλύτερα στις οδηγίες- και ενδιαφέρον.
  
  
• Δίνεται η δυνατότητα, αναγνώρισης/ συγκέντρωσης και στενής παρακολούθησης των ασθενών που πάσχουν από πολλαπλά χρόνια νοσήματα και οι οποίοι αν δεν ελέγχονται σωστά στοιχίζουν υπέρογκα στο σύστημα. (για το 10% των ασθενών δαπανάται το 75% των συνολικών πόρων). Είναι αδύνατο να βελτιώσουμε την ποιότητα των υπηρεσιών, την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα δίχως να αντιμετωπίσουμε κατάλληλα την μειοψηφία των ασθενών που στοιχίζουν τα περισσότερα στο σύστημα.

Ασθενείς με περισσότερα του ενός χρόνια νοσήματα και με σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία τους χρειάζονται τουλάχιστον 10 επισκέψεις σε γιατρούς τον χρόνο. Οι ασθενείς αυτοί ανέρχονται περίπου σε 2,3 εκ. Για την κάλυψη των αναγκών τους (23 εκ επισκέψεις, 30’ επίσκεψη) απαιτούνται μαζί με τους διευθυντές (περίπου 700) και εφημερίες 7500 γιατροί. Υπάρχουν και 1εκ οι ασθενείς με λιγότερες επιπτώσεις στην υγεία τους που χρειάζονται 6,5 επισκέψεις τον χρόνο. (1600 γιατροί, 6,5 εκ επισκέψεις, 25’ η επίσκεψη).

3. Η οργάνωση των παιδιατρικών υπηρεσιών

Τα παιδιά αποτελούν ειδικό πληθυσμό και θα παρακολουθούνται όλα, από ειδικά κέντρα ειδικά για τα παιδιά. Στο κέντρο θα παρέχονται όλες οι υπηρεσίες πρόληψης και θεραπείας και για τις οξείες και για τις χρόνιες παθήσεις με 24ωρη λειτουργία και θα στελεχώνεται κυρίως από παιδιάτρους αλλά και από άλλες ειδικότητες που ασχολούνται με τα παιδιά. Το κέντρο θα έχει την ευθύνη των κοινωνικών υπηρεσιών καθώς και την εκπαίδευση και των γονιών και των εκπαιδευτικών.

Τα παιδιά θα παρακολουθούνται από ειδικά κέντρα ειδικά για τα παιδιά.

Το κέντρο θα μπορεί να παρακολουθεί 10-12000 παιδιά ώστε να δίνεται η ευκαιρία περαιτέρω εξειδίκευσης των παιδιάτρων που θα το στελεχώνουν. (συνολικά 20 γιατροί , οι 17 παιδίατροι). Σύμφωνα με τους υπολογισμούς για την κάλυψη όλων των παιδιών της Ελλάδας (1,9 εκ) χρειάζονται περίπου 3300 γιατροί. (σύνολο επισκέψεων 9,3 εκ, αριθμός επισκέψεων ανά παιδίατρο 14 την ημέρα.

4. Τα δημόσια νοσοκομεία

Τα δημόσια νοσοκομεία θα πρέπει να αναδιαρθρωθούν μαζί και οι κλινικές τους. Το υπάρχον μοντέλο με κλινικές χωρισμένες με βάση την ιατρική ειδικότητα δεν είναι επαρκές και αποδοτικό. Οι οργανισμοί των νοσοκομείων θα αναπροσαρμοσθούν ώστε να ανταποκρίνονται στις σημερινές ανάγκες και τον φόρτο εργασίας. Στόχος είναι η ολοκληρωμένη κάλυψη των συνολικών αναγκών του ασθενή σε ένα μέρος από την ίδια ομάδα γιατρών.

Για τα περισσότερα βασικά χρόνια νοσήματα και παθήσεις θα δημιουργηθούν ειδικές κλινικές (και μονάδες) που θα έχουν και την διοίκηση των αντιστοίχων κέντρων. Θα στελεχωθούν με περισσότερες ειδικότητες γιατρών που είναι απαραίτητοι για την κατάλληλη αντιμετώπιση της πάθησης ή των επιπλοκών της, ώστε να προσφέρονται ολιστικές υπηρεσίες στον άρρωστο.

Οι κλινικές θα αποκτήσουν εξειδίκευση. Δεν είναι δυνατόν όλοι να κάνουν τα πάντα, ούτε να συνεχίσουν να κάνουν λάθος πράγματα. Για να μπορέσει κάποια κλινική να νοσηλεύει ή να χειρουργεί κάποια περιστατικά, θα πρέπει να αποδείξει ότι χειρίσθηκε με επιτυχία έναν ορισμένο αριθμό περιστατικών από την πάθηση τον προηγούμενο χρόνο. Στη Δανία μειώνοντας κατά 2/3 τα νοσοκομεία που επιτρέπονταν να χειρουργούν ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου, αύξησαν την επιβίωση των ασθενών μετά τα 2 χρόνια κατά 62%. Για κάθε θάνατο που συμβαίνει στο νοσοκομείο από ιατρικά λάθη, έχουν προηγηθεί 30.000 μη ασφαλείς συμπεριφορές.

Δεν είναι δυνατόν όλοι να κάνουν τα πάντα, ούτε να συνεχίσουν να κάνουν λάθος πράγματα.

Στα νοσοκομεία συνυπάρχουν δύο διακριτά διαφορετικά μοντέλα παροχής υπηρεσιών: υπάρχουν οι ιατρικές καταστάσεις που είναι προγραμματισμένες και γνωρίζουμε τι ακριβώς να πράξουμε, και υπάρχουν και οι καταστάσεις που δεν γνωρίζουμε από την αρχή τι να πράξουμε (αβεβαιότητα). Στην πρώτη περίπτωση η υποδομή που χρειάζεται για την παροχή των κατάλληλων υπηρεσιών δεν είναι «βαριά». Δεν απαιτούνται μεγάλες επενδύσεις ούτε σε κτίρια, ούτε σε εργαστηριακό εξοπλισμό κλπ. Κατά συνέπεια επειδή αυτές οι επεμβάσεις προγραμματίζονται σε βάθος χρόνου είναι σπατάλη πόρων, χώρων και χρόνου να εκτελούνται σε μεγάλα νοσοκομεία με "βαριά" υποδομή. Θα πρέπει να δημιουργηθούν ειδικές μονάδες σε μικρότερα νοσοκομεία (επαρχίας και του κέντρου) όπου θα συγκεντρώνονται τα αντίστοιχα περιστατικά. Με τον τρόπο αυτόν η ποιότητα των υπηρεσιών θα αυξηθεί, θα μειωθεί το κόστος και αν διαφημισθούν κατάλληλα θα μπορέσουν να προσελκύσουν και ασθενείς από άλλες χώρες. Ο ιατρικός τουρισμός ανθεί για τις προγραμματισμένες επεμβάσεις.

Τα μικρά επαρχιακά νοσοκομεία αλλά και των αστικών κέντρων θα αλλάξουν προσανατολισμό. Δεν μπορούν να παρέχουν το σύνολο των ιατρικών υπηρεσιών διότι και υπολειτουργούν και στοιχίζουν πανάκριβα. Το λειτουργικό κόστος των νοσοκομείων παραμένει το ίδιο είτε είναι άδεια, είτε είναι γεμάτα. Οι ανάγκες υγείας των πολιτών που υπηρετούν απαιτούν την δημιουργία κλινικών που θα διαγιγνώσκουν και θα αντιμετωπίζουν τα πάσης φύσεως οξέα περιστατικά και τις σοβαρές εξάρσεις των χρόνιων παθήσεων, είτε χρειάζονται νοσηλεία είτε όχι. (μέχρι επίπεδο 2, για τα περιστατικά που χρειάζονται παροχή υπηρεσιών επιπέδου 3 πρέπει να διασφαλίζουν την ασφαλή διακομιδή τους στις ειδικές μονάδες). Δεν χρειάζεται να αντιμετωπίζουν τα επείγοντα και απειλητικά για την ζωή περιστατικά διότι αυτά θα αντιμετωπίζονται από το δίκτυο των μονάδων επειγόντων περιστατικών που έχουν άλλες υποδομές και γεωγραφική κατανομή.

Επιπλέον, κάθε μικρό επαρχιακό νοσοκομείο και των αστικών κέντρων ανάλογα με το προσωπικό, την παράδοση, τις υποδομές του και τον εθνικό σχεδιασμό θα εξειδικευθεί σε διαφορετικές παθήσεις και θα εξυπηρετεί πολίτες από διαφορετικές πόλεις/περιφέρειες. Θα μπορεί να δημιουργηθούν κλινικές προγραμματισμένων χειρουργικών παθήσεων, μονάδες αποκατάστασης, ειδικές μονάδες για παθολογικές ή νευρολογικές παθήσεις και βέβαια μπορεί να φιλοξενεί τις ειδικές μονάδες των χρόνιων παθήσεων.

5. Μονάδες επείγουσας ιατρικής

Με πληθυσμιακά κριτήρια και γεωγραφική κατανομή ιδρύονται Μονάδες Επείγουσας Ιατρικής που έχουν την ευθύνη αντιμετώπισης οξέων ιατρικών περιστατικών και επειγόντων (απειλητικών για την ζωή) περιστατικών. Ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή και τον πληθυσμό που εξυπηρετούν ιδρύονται και στελεχώνονται αντίστοιχες υπομονάδες αντιμετώπισης ειδικών περιστατικών (πχ υπομονάδες επειγόντων χειρουργικών περιπτώσεων, εμφραγμάτων, εγκεφαλικών κλπ).

Οι μονάδες είναι ανεξάρτητες των οργανισμών των νοσοκομείων, στελεχώνονται από δικό τους προσωπικό,- νέα ιατρική ειδικότητα- και λειτουργούν 24ώρες/365 ημέρες. Στην ευθύνη τους ανήκει και το ΕΚΑΒ και οι σταθμοί πρώτων βοηθειών.

Οι μονάδες εξοπλίζονται με όλα τα απαραίτητα μέσα και πόρους ώστε να είναι σε θέση να αντιμετωπίσουν και τα πιο δύσκολα επείγοντα περιστατικά. Οι μονάδες λειτουργούν σε χώρους των μεγάλων νοσοκομειακών συγκροτημάτων- αλλά έχουν δικιά τους υποδομή συγκεντρωμένη σε ενιαίο χώρο- είτε ιδρύονται σε τόπο που καλύπτει ιδανικά μια γεωγραφική περιοχή.

Ίδρυση ειδικών μονάδων για την αντιμετώπιση των εμφραγμάτων και των εγκεφαλικών επεισοδίων.

Άμεσης προτεραιότητας είναι η ίδρυση ειδικών μονάδων για την αντιμετώπιση των εμφραγμάτων και των εγκεφαλικών επεισοδίων σε επιλεγμένα νοσοκομεία (περισσότερα από 50.000 επεισόδια το χρόνο). Οι ασθενείς για να έχουν το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα θα πρέπει να μεταφέρονται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα (σε λιγότερο από 2 ώρες αν είναι δυνατόν,-στόχος του συστήματος- στην ειδική μονάδα, όπου θα λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία και θα εφαρμόζονται οι κατάλληλες παρεμβάσεις, αρχίζοντας από το ασθενοφόρο. Και οι δύο καταστάσεις έχουν μεγάλη θνησιμότητα αλλά και υψηλή αναπηρία. Κατά συνέπεια έχουν δυσανάλογα μεγάλο κόστος στο σύστημα, και σε αυτούς που τους φροντίζουν, αν δεν αντιμετωπισθούν εγκαίρως και κατάλληλα. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται διαφορετικά αποτελέσματα. Η νοσοκομειακή θνησιμότητα (30 ημέρες) στο έμφραγμα κυμαίνεται 8,4% με 10%, ενώ μετά από ένα έτος είναι περίπου στο 6,2% (1,5%-12,7%). Αντίστοιχα στα εγκεφαλικά έχουμε στις 30 ημέρες 6%, -το καλύτερο- ενώ στο έτος 18,3%. Σημασία όμως έχει η συγκέντρωση των περιστατικών σε ειδικές μονάδες. Στο Λονδίνο η συνένωση 32 μονάδων εγκεφαλικών σε 8 ειδικές μονάδες επέφερε μείωση κατά 17% στην θνησιμότητα εντός 30 ημερών και σε 7% μείωση των ημερών νοσηλείας. (NHS: five year forward view, Oct 2014).

Η διοικητική δομή

Ένας οργανισμός τόσο πολύπλοκος και μεγάλος όπως είναι το ΕΣΥ δεν μπορεί να διοικηθεί δίχως υψηλής ποιότητας management και ηγεσίας. Διαχρονικά, το υπάρχων μοντέλο διοίκησης παρέμεινε τελείως αναχρονιστικό –καμία σχέση με την επιστήμη του management- και σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να εγγυηθεί την βελτίωση των υπηρεσιών, την μείωση της σπατάλης, και την ανάπτυξη. Ο πρωταρχικός παράγοντας επιτυχίας του ΕΣΥ είναι ο τρόπος με τον οποίο θα επιλέγεται η εκάστοτε ηγεσία του και πως αυτοί θα επιλέγουν τους συνεργάτες τους, καθώς και με τι κίνητρα θα λειτουργούν. Ναι μεν οι κυβερνήσεις έχουν ευθύνες για τις πολιτικές που εκπόνησαν και τις επιλογές που έκαναν, αλλά τα ελλείμματα, οι σπατάλες και η κακή ποιότητα των υπηρεσιών δημιουργούνται στο επίπεδο των οργανισμών από την ανεπαρκή διοίκηση. Ο διορισμός σε θέσεις αυξημένης ευθύνης ανθρώπων που δεν έχουν τα προσόντα και τις ικανότητες οδηγεί με μαθηματική ακρίβεια σε αποτυχία. Αν ο επικεφαλής ενός οργανισμού δεν έχει τα κατάλληλα προσόντα για την θέση, είναι σίγουρο ότι δεν θα προσπαθήσει να αναπτύξει τον οργανισμό, αλλά να τον ελέγξει. Θα προτιμήσει συνεργάτες κατωτέρων των περιστάσεων και θα προχωρήσει σε «ανίερες» συμμαχίες με τους συνδικαλιστές και άλλες ομάδες πίεσης για να έχει το κεφάλι του ήσυχο.

Ο πρωταρχικός παράγοντας επιτυχίας του ΕΣΥ είναι ο τρόπος με τον οποίο θα επιλέγεται η εκάστοτε ηγεσία του.

Δυστυχώς μέχρι σήμερα οι επιλογές στις θέσεις ευθύνης ήταν κατώτερες των περιστάσεων. Ελάχιστες οι εξαιρέσεις, αλλά και σε αυτές τις περιπτώσεις τις περισσότερες φορές στους άξιους διοικητές η πολιτική ηγεσία δεν παρείχε το χρονικό περιθώριο να αποδείξουν τις ικανότητες τους. Ποτέ η πολιτική ηγεσία δεν εκπόνησε ένα όραμα για το ΕΣΥ, δεν προσδιόρισε τους στρατηγικούς στόχους. Αφού δεν υπήρχαν τα παραπάνω σαφέστατα η αξιολόγηση των διοικήσεων δεν είχε νόημα ή γίνονταν υποτυπωδώς. Οι μόνοι στόχοι που υπήρχαν- και αυτό κυρίως στα χρόνια του μνημονίου- ήταν ο περιορισμός των δαπανών.

Μία από τις μεγαλύτερες αδυναμίες του ΕΣΥ είναι ότι δεν ενέπλεξε τους κατάλληλους γιατρούς σε διευθυντικές και ηγετικές θέσεις. Ιδιαίτερα που σήμερα η έμφαση είναι στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, στην αξιολόγηση της και στην συνεχή βελτίωση της. Επιπλέον η πίεση στους οργανισμούς παροχής υπηρεσιών για υψηλής ποιότητας υπηρεσίες αυξάνει. Η ισχυρή ηγεσία είναι ο παράγοντας με την μεγαλύτερη επιρροή στην διαμόρφωση της κουλτούρας ενός οργανισμού. Χωρίς την πρέπουσα ηγεσία ακόμη και οι καλύτερες και θαρραλέες πολιτικές και στρατηγικές είναι καταδικασμένες να αποτύχουν.  

1. Ο ρόλος του Υπουργείου Υγείας

• Η πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας εκπονεί το όραμα, θέτει τους στρατηγικούς στόχους, αποφασίζει τον προϋπολογισμό, και διασφαλίζει την τήρηση των αξιών που διέπουν την λειτουργία του ΕΣΥ.
  
  
• Παρακολουθεί τις εξελίξεις στην αγορά των υπηρεσιών και παρεμβαίνει με ρυθμίσεις όταν διαπιστώνει ότι η αγορά δεν υπηρετεί τις ανάγκες της κοινωνίας.
  
  
• Διαμορφώνει ένα περιβάλλον συμβίωσης (με την βιολογική έννοια) του δημόσιου με τον ιδιωτικό τομέα- οι οποίοι θα λειτουργούν με τους ίδιους όρους και κανόνες
  
  
• Δεν παρεμβαίνει με οποιοδήποτε τρόπο στην διοίκηση του ΕΣΥ και του ΕΟΠΥΥ.
  
  

2. Η διοικητική διάρθρωση του ΕΣΥ

Α. Κεντρικό επίπεδο

Το ΕΣΥ αποκτά ανεξάρτητη δομή και διοίκηση. Δημιουργείται ανεξάρτητος οργανισμός διοίκησης του ΕΣΥ εκτός του Υπουργείου Υγείας.

Το ΕΣΥ διοικείται από ηγετική ομάδα- την Γενική Διεύθυνση του ΕΣΥ- από τους ίδιους τους εργαζόμενους που θα πετυχαίνει τους στόχους που τίθενται από την πολιτική ηγεσία του Υπουργείου και θα υλοποιούν τις αλλαγές που απαιτούνται.

Στην πρώτη φάση ο διορισμός του Γενικού Διευθυντή του ΕΣΥ καθώς και των κύριων διευθύνσεων του – οικονομική, ανάπτυξη ανθρώπινου δυναμικού, ιατρική, νοσηλευτική και διοικητικών υπηρεσιών - προκηρύσσονται και επικυρώνονται από την βουλή. Για τον Γενικό διευθυντή του ΕΣΥ την εισήγηση την κάνει ο Υπουργός, ενώ για τις υπόλοιπες θέσεις εισηγείται ο Γενικός Διευθυντής.

Β. Περιφερειακή Οργάνωση

Παραμένει ο αριθμός των ΔΥΠΕ, αλλά αλλάζει ο ρόλος τους.

Η περιφερειακή οργάνωση του ΕΣΥ αποτελείται από τον Περιφερειακό Διευθυντή που πλαισιώνεται από τον αντίστοιχο περιφερειακό Οικονομικό Διευθυντή, τον Ιατρικό Διευθυντή και τον Διευθυντή Ανάπτυξης του Ανθρώπινου Δυναμικού. Οι διευθυντές υποστηρίζονται από έναν ελάχιστο αριθμό διοικητικών υπαλλήλων, 1-3 ο καθένας.

Ασκούν έλεγχο στις μονάδες υγείας της περιφέρειας τους, κατανέμουν τους προϋπολογισμούς- τον κλινικό και τον διοικητικό προϋπολογισμό. Οι προϋπολογισμοί είναι ενοποιημένοι (νοσοκομειακός, πρωτοβάθμιας, κοινωνικές υπηρεσίες, ώστε να επέλθει η σύζευξη των μέχρι σήμερα ανεξάρτητων υπηρεσιών. Εγκρίνουν και παρακολουθούν την εκτέλεση του προϋπολογισμού και την επίτευξη των στόχων των μονάδων ευθύνης τους.

Το προσωπικό των σημερινών ΔΥΠΕ κατανέμεται σε άλλες μονάδες της περιφέρειας.

Γ. Διοίκηση νοσοκομείων

Είναι η βασική μονάδα παροχής υπηρεσιών υγείας μετά την σύζευξη με τα κέντρα των χρόνιων παθήσεων. Ύστερα από πολλά χρόνια συζητήσεων είναι καιρός να γίνει αποδεκτό ότι τα νοσοκομεία οφείλουν να λειτουργούν όπως σε όλο τον ανεπτυγμένο κόσμο, ως επιχειρήσεις δημοσίου συμφέροντος. Η αποδοχή αυτή είναι η μόνη η οποία οδηγεί σε αυτονομία διοίκησης και management, υπό την έννοια της ελευθερίας στη διαχείρηση των παραγωγικών συντελεστων. Αυτό ίσως απαιτήσει και αλλαγή της νομικής τους μορφής.

Τα νοσοκομεία οφείλουν να λειτουργούν όπως σε όλο τον ανεπτυγμένο κόσμο, ως επιχειρήσεις δημοσίου συμφέροντος.

Είναι αυτόνομες μονάδες με διοικητικό συμβούλιο και εποπτεύονται από την αντίστοιχη περιφερειακή οργάνωση. Μέλη του ΔΣ του νοσοκομείου είναι οι επικεφαλής των σημαντικών διευθύνσεων του νοσοκομείου (οικονομική, ιατρική, νοσηλευτική, ανάπτυξης ανθρώπινου δυναμικού, διοικητικής, πρόληψης-κοινωνικών υπηρεσιών).

Στην πρώτη φάση ο διοικητής του νοσοκομείου προτείνεται από λίστα υποψηφίων από τον περιφερειακό διευθυντή στον Γενικό Διευθυντή του ΕΣΥ ο οποίος και αποφασίζει. Οι επικεφαλής των διευθύνσεων – μετά από εσωτερική προκήρυξη στο ΕΣΥ- προτείνονται από τον διοικητή του νοσοκομείου και επικυρώνονται από τον περιφερειακό διευθυντή. Κατά τεκμήριο είναι υπάλληλοι του ΕΣΥ και μόνο στην περίπτωση που δεν υπάρχει κατάλληλος εντός του ΕΣΥ, η θέση προκηρύσσεται.

Λειτουργούν με διπλούς προϋπολογισμούς. Τον κλινικό προϋπολογισμό που αφορά το κλινικό έργο του νοσοκομείου και τον διοικητικό προϋπολογισμό που αφορά όλες τις άλλες υπηρεσίες του νοσοκομείου.

Ο κοινωνικός έλεγχος είναι απαραίτητος στο ΕΣΥ και ασκείται από ανεξάρτητο όργανο στο οποίο μπορούν να συμμετέχουν η Τ.Α , εκλεγμένοι αντιπρόσωποι των εργαζομένων, εκπρόσωποι επαγγελματικών φορέων, αντιπρόσωποι συλλόγων ασθενών κλπ. Ούτε η Τ.Α ούτε οι συνδικαλιστές του ΕΣΥ συμμετέχουν στην διοίκηση του ΕΣΥ.

3. Ο «ηγετικός» ρόλος των γιατρών (clinical leadership)

Για να στεφθούν με επιτυχία οι παραπάνω αλλαγές και μεταρρυθμίσεις αλλά και να επιτευχθούν οι στόχοι θα πρέπει το ΕΣΥ να αποκτήσει την ενεργό συμμετοχή- όχι μόνο την συναίνεση- του ιατρικού σώματος. Χωρίς εμπνευσμένη ηγεσία από τους γιατρούς το ΕΣΥ δεν θα μπορέσει να μετασχηματισθεί σε έναν οργανισμό που συνεχώς μαθαίνει και βελτιώνεται. Οι γιατροί θα πρέπει να γίνουν ισχυροί ηγέτες και καλύτεροι συνεργάτες. Θα πρέπει να αποδεχθούν ότι είναι δική τους ευθύνη να αλλάξουν το ΕΣΥ.

Το ΕΣΥ να αποκτήσει την ενεργό συμμετοχή του ιατρικού σώματος.

Το ΕΣΥ δεν πρόκειται να αλλάξει με έλεγχο, οδηγίες και μακροχρόνια σχέδια από το κέντρο. Οι γιατροί δεν μπορούν να ελεγχθούν, πρέπει να μοτιβαρισθούν, πρέπει να ασπασθούν ότι υπηρετούν ένα σημαντικό σκοπό. Το ΕΣΥ θα αλλάξει μόνο όταν αλλάξουν οι μυριάδες καθημερινές παρεμβάσεις του ιατρικού σώματος (ενέργειες που κάνουν ή δεν κάνουν). Είναι αδύνατον αυτές οι παρεμβάσεις να ελεγχθούν άμεσα από την κυβέρνηση ή άλλους οργανισμούς. Όταν οι γιατροί αισθανθούν ότι ικανοποιούνται βασικές ανθρώπινες ανάγκες δουλεύοντας στο ΕΣΥ, όπως αναγνώριση, αυτοεκτίμηση, ελευθερία επίτευξης επιτευγμάτων, κοινωνική καταξίωση, επιστημονική ανέλιξη, και την αίσθηση ότι ανήκουν σε έναν οργανισμό που φροντίζει τους ανθρώπους, τότε είναι πρόθυμοι να υποστηρίξουν τις αλλαγές. Το ΕΣΥ δεν δημιουργεί αξία, οι εργαζόμενοι δημιουργούν ή καταστρέφουν αξία.

Σε κεντρικό επίπεδο οι ηγέτες του ιατρικού σώματος θα συνεισφέρουν στην εκπόνηση των πολιτικών που θα βελτιώνουν την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών και την αξιολόγησή τους, καθώς και την εκπόνηση ειδικών πολιτικών αντιμετώπισης των σοβαρών χρόνιων παθήσεων. Η επιλογή τους δεν θα βασίζεται μόνο στην αξιομνημόνευτη ιατρική/επιστημονική τους κατάρτιση, αλλά περισσότερο σε αυτούς που έχουν επιδείξει στρατηγική ευφυία, ότι αντιλαμβάνονται την λογική του business, της ποιότητας και της ηγεσίας.

Οι γιατροί θα αναλάβουν την ευθύνη του κλινικού προϋπολογισμού. H βελτίωση της απόδοσης του ΕΣΥ εξαρτάται από την ανάληψη της ευθύνης από τους γιατρούς για το κόστος που επισύρουν οι αποφάσεις τους. Υπάρχουν ενδείξεις ότι αλλάζει η συμπεριφορά τους όταν διαχειρίζονται τον κλινικό προϋπολογισμό. Θα είναι υπεύθυνοι για την εφαρμογή των αναγκαίων αλλαγών που απαιτούνται με στόχο την αύξηση της αξίας / έκβασης των υπηρεσιών, την παροχή καινοτόμων υπηρεσιών και κατά συνέπεια την μείωση των δαπανών.

Ο επικεφαλής της ιατρικής υπηρεσίας θα είναι υπεύθυνος για το κλινικό έργο του νοσοκομείου και θα διαχειρίζεται τον κλινικό προϋπολογισμό.

Οι συντονιστές διευθυντές –γιατροί να έχουν το ρόλο του ολοκληρωτή (integrator) των υπηρεσιών.

Στόχος δεν είναι οι συντονιστές διευθυντές –γιατροί να αναδειχθούν σε super managers των υπηρεσιών. Αντίθετα ο στόχος τους είναι να προσπαθήσουν να διαχειριστούν την πολυπλοκότητα του συστήματος στην παροχή των υπηρεσιών όχι με τα παραδοσιακά εργαλεία του management. Να ξεκινήσουν και να καθοδηγήσουν τις απαραίτητες αλλαγές με στόχο την αύξηση της αξίας/ποιότητας των υπηρεσιών. Ο ρόλος τους είναι να αναπτύξουν τις ικανότητες των εργαζομένων παρέχοντας αυτονομία και ενισχύοντας την εμπιστοσύνη και την συνεργασία. Αυτός ο ρόλος ξεπερνά τον σημερινό ρόλο του συντονιστή και αναδεικνύει έναν νέο ρόλο, τον ρόλο του ολοκληρωτή (integrator) των υπηρεσιών.

4. Σύστημα αξιολόγησης

Είναι αδήριτη πλέον ανάγκη το σύστημα υγείας να αποκτήσει ένα σύστημα αξιολόγησης τόσο των υπηρεσιών που παρέχει όσο και ένα σύστημα αξιολόγησης του προσωπικού. Εξ άλλου είναι γνωστό το απόφθεγμα: ότι δεν μετριέται δεν μανατζάρεται, δεν βελτιώνεται, δεν πραγματοποιείται. Ότι δεν μετριέται θεωρείται ότι δεν είναι σημαντικό άρα αγνοείται. Ούτε όμως μπορεί να μετρηθεί κάτι το οποίο δεν έχει γίνει ξεκάθαρα κατανοητό, ούτε όλες οι μετρήσεις είναι σημαντικές. Το σύστημα αξιολόγησης θα πρέπει να μετρά μόνο τα σημαντικά, στρατηγικής σημασίας, και όχι ότι είναι εύκολο να μετρηθεί. Μετρήσεις που θα υποδεικνύουν αν το σύστημα αλλάζει συμπεριφορά προς την επιθυμητή κατεύθυνση. Είναι γνωστό ότι το σύστημα αξιολόγησης επηρεάζει τις συμπεριφορές όχι μόνο των εργαζομένων αλλά και των χρηστών των υπηρεσιών. Επιπλέον οι πολίτες έχουν δικαίωμα να γνωρίζουν την απόδοση των μονάδων υγείας. 

Ότι δεν μετριέται δεν μανατζάρεται, δεν βελτιώνεται, δεν πραγματοποιείται.

Δίχως να υπάρχει η πληροφόρηση για την απόδοση του συστήματος δεν μπορεί να σχεδιασθούν οι μελλοντικές υπηρεσίες, ούτε να αναγνωρισθούν οι καλές και κακές πρακτικές, ούτε να προστατευθούν οι ασθενείς και οι οργανισμοί που πληρώνουν τις υπηρεσίες. Η αξιολόγηση της απόδοσης προσφέρει την αναγκαία διαφάνεια που είναι απαραίτητη για την διασφάλιση της λογοδοσίας στο σύστημα. Το πρώτο βήμα για βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών ξεκινά με την μέτρηση. Ιδιαίτερα οι γιατροί  ενεργοποιούνται στο να αλλάξουν συμπεριφορές μόνο όταν πιστεύουν ότι η έκβαση των ασθενών τους δεν είναι ικανοποιητική.

Η απόδοση του συστήματος (ενός οργανισμού, μιας μονάδας) δεν είναι τίποτε περισσότερο από το συνδυασμένο αποτέλεσμα των συμπεριφορών των εργαζομένων- των ενεργειών τους, των αποφάσεων και των αλληλοεπιδράσεων. Η συμπεριφορά μπορεί να γίνει κατανοητή βάση των ακόλουθων τριών σημαντικών στοιχείων: α) των στόχων που οι εργαζόμενοι καλούνται να επιτύχουν (ή των προβλημάτων που καλούνται να επιλύσουν) β) των πόρων που διαχειρίζονται ή γ) των περιορισμών που τους εμποδίζουν. Συνήθως ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για να αλλάξεις τους στόχους δεν είναι η από πάνω αλλαγή, αλλά ο σημαντικότερος παράγοντας είναι η αλλαγή στους πόρους που διαχειρίζονται. Εάν γίνει αυτό, τότε οι εργαζόμενοι προσαρμόζουν τους στόχους στους νέους πόρους. Ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται όταν οι πόροι διατίθενται για αύξηση της συνεργασίας.

Η απόδοση εξαρτάται από το τι κάνουν οι εργαζόμενοι και όχι από το τι δεν κάνουν. Οι εργαζόμενοι πράττουν ότι πράττουν διότι όλα τα στοιχεία του οργανισμού ήδη υπάρχουν. Η κατανόηση του τι πράττουν οι εργαζόμενοι και πως αυτό επηρεάζει την απόδοση του οργανισμού αποτελεί το βασικό βήμα για τις επερχόμενες αλλαγές και για τον σχεδιασμό του συστήματος αξιολόγησης.

Το σύστημα αξιολόγησης θα είναι πολυπαραγοντικό. Θα μετρά περισσότερες διαστάσεις –εμπειρίες/ έκβαση των ασθενών, οικονομικά μεγέθη, διαδικασίες και ανάπτυξη προσωπικού. Θα βασίζεται περισσότερο σε δείκτες που θα διασφαλίζουν την καλή απόδοση στο μέλλον, παρά σε δείκτες που μετρούν απόδοση του παρελθόντος (πχ οικονομικά πεπραγμένα). Οι μετρήσεις θα οδηγούν σε στόχους που θα βασίζονται στην έκβαση των παρεχομένων υπηρεσιών και στις στρατηγικής σημασίας διεργασίες.

Αν δεν γνωρίζεις που θέλεις να φθάσεις δεν πρόκειται να μετράς τα σωστά πράγματα.

Τα πλεονεκτήματα από την εφαρμογή ενός σωστού συστήματος αξιολόγησης είναι η δημιουργία ενός εύρωστου βοηθητικού συστήματος λήψεων αποφάσεων από την διοίκηση, έγκαιρη και σχετική πληροφόρηση, βελτιωμένη ποιότητα πληροφορίας για την λήψη των αποφάσεων, περισσότερο αποτελεσματική και πλούσια επικοινωνία μεταξύ των ενδιαφερομένων και συστράτευση για την επίτευξη των στόχων. Επίσης βοηθά τον οργανισμό να αντιληφθεί ποιες διεργασίες (processes) έχουν στρατηγική σημασία.

Ικανή όμως και αναγκαία συνθήκη για την εφαρμογή ενός πετυχημένου συστήματος αξιολόγησης είναι η ύπαρξη ενός κοινού οράματος και η κατάλληλη κουλτούρα. Τουλάχιστον η ηγεσία του οργανισμού θα πρέπει να ασπάζεται την ίδια άποψη για το πώς θέλει να διαμορφώσει το μέλλον του οργανισμού. Αν δεν γνωρίζεις που θέλεις να φθάσεις δεν πρόκειται να μετράς τα σωστά πράγματα.

Αξιολόγηση προσωπικού

Είναι απαραίτητη η εφαρμογή ενός ενιαίου συστήματος αξιολόγησης, επιβράβευσης και ανάπτυξης των εργαζομένων στο ΕΣΥ. Η μη ύπαρξη ενός τέτοιου συστήματος αφενός δημιουργεί ζητήματα ορθολογικής διαχείρισης των εργαζομένων (πχ ταίριασμα δεξιοτήτων με απαιτήσεις εργασίας, ισότιμη παρακολούθηση της απόδοσης, εστιασμένη ανάπτυξη) και αφετέρου επιτρέπει την ανάπτυξη δυσαρεσκειών. Επιπλέον φιλοδοξία του συστήματος είναι από την εφαρμογή του συστήματος αξιολόγηση να αποκτήσει ο κάθε εργαζόμενος ένα προσωπικό πλάνο ανάπτυξης.

Από το ολοκληρωμένο αυτό σύστημα θα προκύψει η δυνατότητα αναγνώρισης μιας δεξαμενής ταλέντων που το σύστημα θα μπορεί να τα αναπτύξει ακόμη περισσότερο και να τα χρησιμοποιήσει προς όφελος του.

Διάδραση – Κινητικότητα (Δημόσιο – Πανεπιστήμιο – Ιδιωτικός τομέας)

Αποτελεί παγκόσμια πρωτοτυπία η κατάσταση που επικρατεί στη χώρα μας στους τρεις πυλώνες της περίθαλψης. Αυτό οδηγεί σε κατασπατάληση πόρων, σε εμπόδια πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες, σε διαφορετικά κριτήρια λειτουργίας και σε αδυναμία συντονισμού και κινητικότητας.

Να μπορούν οι ασφαλισμένοι να επιλέγουν τις ποιοτικά καλύτερες και οικονομικότερες υπηρεσίες.

Απαιτείται προς τούτο ενιαίος τρόπος αξιολόγησης, λειτουργίας και αποζημίωσης των παρεχόμενων υπηρεσιών. Είναι απαραίτητη η θεσμοθέτηση κάποιου τύπου εσωτερικής αγοράς και ανταγωνισμού ούτως ώστε να μπορούν οι ασφαλισμένοι να επιλέγουν τις ποιοτικά καλύτερες και οικονομικότερες υπηρεσίες.

Ταυτόχρονα επιβάλλεται η κινητικότητα του επιστημονικού προσωπικού, χωρίς τις δεσμεύσεις που επιβλήθηκαν για συγκεκριμένους λόγους με την ίδρυση του ΕΣΥ, και που αφαιρούν κίνητρα ενώ συντηρούν διαχρονικά την παραοικονομία.

Εκπαίδευση

Το εκπαιδευτικό σύστημα, ιδιαίτερα των γιατρών, βρίσκεται σε τελείως διαφορετική κατεύθυνση από το θεσμικό πλαίσιο που ισχύει στον αναπτυγμένο κόσμο, και ιδιαίτερα στην Ευρώπη. Δυστυχώς παρά τις προσπάθειες που έγιναν στο παρελθόν, αυτές δεν έγιναν πραγματικότητα λόγω των αντιδράσεων, παράλογων εν πολλοίς, των ιατρικών συντεχνιών.

Χωρίς εκπαιδευμένο σωστά προσωπικό, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί καμία ουσιαστική μεταρρύθμιση.

Στον τομέα αυτό έχουν διατυπωθεί ώριμες προτάσεις στην περίοδο 2013-2014 οι οποίες οφείλουν να αποτελέσουν έναν από τους βασικούς πυλώνες της μεταρρύθμισης.

Χωρίς εκπαιδευμένο σωστά προσωπικό και ιδιαίτερα ιατρικό προσωπικό είναι αυτονόητο ότι δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί καμία ουσιαστική μεταρρύθμιση.

* Ο  Πίνακας που συνοδεύει το κείμενο, είναι: Edward Hopper (1882 –1967), Morning Sun