Το Εθνικό Σύστημα Υγείας: από την πρωτοπορία στην υστέρηση
Αναμφίβολα, η θεσμοθέτηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) αποτέλεσε μια κορυφαία τομή στη δομή του κράτους πρόνοιας, και μια σημαντική πολιτική και κοινωνική παρακαταθήκη για τη χώρα. Τόσο συμβολικά, όσο και επί του πρακτέου. Η καθολική κάλυψη του πληθυσμού και το πρόταγμα για ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας – ιδέες που κατά κόρον συνδέθηκαν με τη μεταρρύθμιση του 1983 - συνιστούν κομβικά ζητήματα, η σημασία των οποίων είναι (σχεδόν) αυτονόητη στις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες. Τριάντα και πλέον χρόνια μετά, η υπάρχουσα βιβλιογραφία και εμπειρία έχουν εκτενώς αναλύσει το πλαίσιο εγκαθίδρυσης και λειτουργίας του ΕΣΥ. Παράλληλα, έχουν υπογραμμισθεί οι επιτυχίες και οι αστοχίες, τα επιτεύγματα και οι υστερήσεις του όλου εγχειρήματος (ενδεικτικά βλέπε Mossialos et al., 2005; Σισσούρας, 2012).
Το ΕΣΥ αποτέλεσε μια πολλά υποσχόμενη, αλλά εν πολλοίς ατελέσφορη μεταρρύθμιση.
Είναι κοινός τόπος ότι καθ’ όλη την πορεία του, το ΕΣΥ έπασχε από χρόνια οργανωτικά προβλήματα και διαρθρωτικές στρεβλώσεις, οι οποίες συχνά άμβλυναν τη δυναμική του και τη δυνατότητα να επιτύχει υψηλές επιδόσεις σε όρους ισότητας, οικονομικής αποδοτικότητας και κλινικής αποτελεσματικότητας. Ήδη από τις αρχές της δεκαετίας του 1990, έχει επισημανθεί πλήθος προβλημάτων, μεταξύ των οποίων η έλλειψη οργάνωσης προγραμμάτων πρόληψης και δημόσιας υγείας, η απουσία ενός λειτουργικού συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας και η χαμηλή αποδοτικότητα του νοσοκομειακού τομέα, ο λανθασμένος τρόπος διοίκησης των δομών, οι υψηλές ιδιωτικές πληρωμές, παραπληρωμές και άλλα. Αν και τα ζητήματα αυτά ήταν ορατά και ευρέως αποδεκτά, οι διάφορες μεταρρυθμιστικές προτάσεις (π.χ. η πρόταση των διεθνών εμπειρογνωμόνων το 1994, ή το σχέδιο για μεταρρυθμίσεις στις αρχές της δεκαετίας του 2000, κ.ά) δεν ευδοκίμησαν είτε λόγω έλλειψης πολιτικής βούλησης είτε εξαιτίας της επιρροής των οργανωμένων ομάδων συμφερόντων στη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Κατά το παρελθόν, ο δημόσιος διάλογος πραγματοποιήθηκε υπό τον περιορισμό της προάσπισης κεκτημένων διάφορων συντεχνιών που κυριαρχούσαν στο ΕΣΥ εις βάρους του κοινωνικού συνόλου. Το γεγονός αυτό οδήγησε στον αποπροσανατολισμό από τον πραγματικό σκοπό της εκάστοτε μεταρρύθμισης, δηλαδή της βελτίωση της επίδοσης του συστήματος υγείας, σε όρους ισότητας, αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας.
Στο πλαίσιο αυτό, το ΕΣΥ αποτέλεσε μια πολλά υποσχόμενη, αλλά εν πολλοίς ατελέσφορη μεταρρύθμιση. Προφανώς, όχι λόγω της αρχικής έμπνευσης, αλλά εξαιτίας της πολιτικής οικονομίας των μεταρρυθμίσεων και των στρεβλώσεων κατά τη διαδικασία λήψης πολιτικών αποφάσεων στην Ελλάδα γενικότερα. Υπό αυτή την έννοια, η πολιτική υγείας –ως συνιστώσα της κοινωνικής πολιτικής γενικότερα- βασίστηκε κυρίως σε μαξιμαλιστική ρητορική και προσκόλληση σε στερεότυπα, και λιγότερο σε τεκμηριωμένες προσεγγίσεις και δεδομένα.
Το σύστημα υγείας απέναντι στους κραδασμούς της ύφεσης
Η έλευση της οικονομικής κρίσης έφερε σημαντικές ανακατατάξεις και αλλαγές στον τομέα της υγείας. Αφενός διότι οι ραγδαίες κοινωνικοοικονομικές αλλαγές συνεπάγονται αλλαγές στη συμπεριφορά, τον τρόπο ζωής, τις συνήθειες και τις προτεραιότητες, οι οποίες με τη σειρά τους επηρεάζουν το επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Αφετέρου, διότι η μείωση του διαθέσιμου εισοδήματος των νοικοκυριών, η ανεργία και οι περιορισμένες δυνατότητες για δημόσιες δαπάνες δημιούργησαν εμπλοκή στις πηγές χρηματοδότησης του ΕΣΥ (φορολογία, εισφορές, ιδιωτικές δαπάνες).
Ωστόσο, αυτό που εμφανίζει μεγαλύτερο ενδιαφέρον από τη σκοπιά της πολιτικής υγείας, είναι οι ενδεχόμενες επιπτώσεις σε διάφορες συνιστώσες της επίδοσης του συστήματος υγείας (health system performance). Συγκεκριμένα, το κεντρικό ζήτημα συνίσταται στις ενδεχόμενες αλλαγές σε μια σειρά από κρίσιμες παραμέτρους, όπως (α) το επίπεδο υγείας του πληθυσμού, (β) η ισότητα στην πρόσβαση, τη χρηματοδότηση και την ανταποκρισιμότητα των υπηρεσιών υγείας, (γ) η προστασία από τους διάφορους οικονομικούς κινδύνους, (δ) η οικονομική αποδοτικότητα, (ε) οι επιδόσεις των υπηρεσιών υγείας, μέσω διαφόρων δεικτών, και (στ) η ικανοποίηση των ασθενών και η ανταποκρισιμότητα των υπηρεσιών.
Ο αριθμός των ανασφαλίστων έχει παρουσιάσει δραματική αύξηση.
Η σαφής αξιολόγηση και αποτύπωση των επιπτώσεων της κρίσης στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού, τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα απαιτεί αρκετό χρόνο και κατά αυτή την έννοια η εξαγωγή συμπερασμάτων δεν μπορεί να είναι ασφαλής στον προκειμένη φάση. Ωστόσο, σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η αυτοαξιολόγηση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (self-rated health) παρουσιάζει μείωση κατά τα τελευταία χρόνια, ιδίως στις πιο ευάλωτες κοινωνικές ομάδες (ενδεικτικά βλέπε Zavras et al., 2013; Vandoros et al., 2013). Είναι αξιοσημείωτο ότι η αυτοαξιολόγηση του επιπέδου υγείας θεωρείται διεθνώς μια αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης του επιπέδου υγείας, και κατά αυτή την έννοια, τα ευρήματα αυτά θα πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψη κατά τη χάραξη πολιτικής υγείας.
Παράλληλα, ο αριθμός των ανασφαλίστων έχει παρουσιάσει δραματική αύξηση, ενώ παρατηρούνται προβλήματα πρόσβασης και ανικανοποίητων αναγκών υγείας για τις πλέον ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού, όπως οι άνεργοι και τα άτομα με χαμηλό εισοδηματικό και εκπαιδευτικό επίπεδο (ενδεικτικά βλέπε Kyriopoulos et al., 2014; Kentikelenis et al., 2014; Zavras et al., 2016). Παραδείγματος χάριν, σύμφωνα με μελέτη της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ), το 63.5% των χρονίως πασχόντων δηλώνουν ότι έχουν εμπόδια στην πρόσβαση στην ιατρική φροντίδα εξαιτίας οικονομικών λόγων. Παράλληλα, σύμφωνα με τη Eurostat, το 7.8% του πληθυσμού άνω των 16 ετών δηλώνει ανικανοποίητες ανάγκες για ιατρική φροντίδα, εξαιτίας οικονομικών λόγων, τη στιγμή που το αντίστοιχο ποσοστό στην ΕΕ είναι μόλις 2.4%.
Το ζήτημα της προστασίας απέναντι στους οικονομικούς κινδύνους που δημιουργεί η νόσος αποτελεί ένα πρωτεύον ζήτημα πολιτικής υγείας που «ακουμπά» στον πυρήνα του κοινωνικού κράτους. Ενδεικτικά, μπορεί να αναφερθεί πως από τα άτομα που δεν χρησιμοποίησαν υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αν και αντιμετώπιζαν κάποιο πρόβλημα υγείας, το 27.4% δεν έκανε χρήση εξαιτίας αδυναμίας πληρωμής, σύμφωνα με έρευνα της ΕΣΔΥ το 2015. Το αντίστοιχο ποσοστό ανερχόταν σε μόλις 5.9% το 2006 και σε 8.5% το 2011. Παράλληλα, είναι αξιοσημείωτο, ότι η αύξηση του αριθμού των ασθενών που αντιμετωπίζουν καταστροφικές δαπάνες (ενδεικτικά βλέπε Skroumpelos et al., 2014) είναι ένα άκρως ανησυχητικό ζήτημα που πλήττει ευθέως τη ρητορική περί ισότητας και απειλεί την κοινωνική συνοχή και αλληλεγγύη. Στα παραπάνω, μπορεί να προστεθούν και οι άτυπες πληρωμές, που προσεγγίζουν περίπου το 28% της δαπάνης των νοικοκυριών για την υγεία (σύμφωνα με τους Souliotis et al., 2015). Από τα ανωτέρω, αλλά και από πλήθος άλλων ευρημάτων και στοιχείων, διαφαίνεται ότι έχει πληγεί το δίχτυ ασφαλείας και οικονομικής προστασίας απέναντι στους κινδύνους υγείας.
Έχει πληγεί το δίχτυ ασφαλείας και οικονομικής προστασίας απέναντι στους κινδύνους υγείας.
Ο μεγάλος αριθμός νοσοκομείων και η «περίεργη» γεωγραφική κατανομή τους αποτελεί ένα καλό case study, που εν πολλοίς αναδεικνύει το πλαίσιο χάραξης πολιτικής υγείας στη χώρα. Υπάρχει η (αναπόδεικτη) αντίληψη ότι όσο περισσότερα νοσοκομεία έχουμε, τόσο πιο υγιείς θα είμαστε. Μια επιφανειακή και «λαϊκίστικη» αντίληψη, που οδήγησε σε αύξηση της δαπάνης και εξαφάνιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, η οποία συνιστά τη βάση κάθε οργανωμένου συστήματος υγείας. Ακόμα και σήμερα, έπειτα από μια μεγάλη σωρευτική ύφεση, η χώρα συνεχίζει να διατηρεί ένα νοσοκομειακό τομέα που δεν μπορεί να υποστηρίξει, και που ούτως ή άλλως ποτέ δεν χρειαζόταν. Η αιτία είναι απλή: στο δίλημμα «ένα καινούριο νοσοκομείο πλησίον ενός άλλου ή επένδυση στην πρόληψη», η πολιτική απόφαση είναι προφανής.
Οι πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης υγείας επικεντρώθηκαν σε μεγάλο βαθμό στην περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης, η οποία είχε παρουσιάσει ραγδαία αύξηση μέχρι το 2009. Είναι αξιοσημείωτο ότι η πλειονότητα των μέτρων που εφαρμόστηκαν κατά το παρελθόν στόχευαν στην πλευρά της προσφοράς, ενώ ελάχιστα είχαν εφαρμοστεί στοχεύοντας στη ζήτηση. Κατά την τελευταία περίοδο, έχουν εφαρμοστεί μέτρα που στοχεύουν τόσο στη ζήτηση όσο και στην προσφορά, ωστόσο απαιτούνται πιο ρηξικέλευθες προσεγγίσεις. Τα τρία κρίσιμα ζήτημα στη φαρμακευτική αγορά αφορούν (α) τη διαχείριση της καινοτομίας και την επίπτωση της εισαγωγής νέων προϊόντων στους προϋπολογισμούς, (β) την διείσδυση γενοσήμων φαρμάκων στην αγορά, και (γ) τις αναπτυξιακές διαστάσεις της φαρμακευτικής βιομηχανίας. Ενδεικτικά, η εισαγωγή τεχνικών αξιολόγησης τεχνολογίας υγείας αποτελεί πάγια και επιτακτική ανάγκη για την εισαγωγή κατάλληλων θεραπειών και τον εξορθολογισμό της δαπάνης. Παράλληλα, η χρήση εργαλείων βιομηχανικής πολιτικής για την ενδυνάμωση της εγχώριας παραγωγής μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό εργαλείο, ώστε να δοθεί έμφαση στην έρευνα και ανάπτυξη και να ενδυναμωθεί ο αναπτυξιακός ρόλος της φαρμακευτικής βιομηχανίας.
Η αλλαγή «παραδείγματος»
Και τι μπορούμε να κάνουμε λοιπόν; Η διεθνής εμπειρία έχει αναδείξει καλές μεθόδους και πρακτικές, οι οποίες ενδεχομένως μπορούν να υιοθετηθούν έπειτα από τις κατάλληλες τροποποιήσεις. Κατά αυτή την έννοια, η αναδιάρθρωση του υγειονομικού τομέα απαιτεί «αλλαγή παραδείγματος», μέσω της εφαρμογής μείγματος εργαλείων και πολιτικών που έχουν δοκιμαστεί, και των οποίων η αποτελεσματικότητα έχει επαρκώς τεκμηριωθεί.
Απαιτούνται παρεμβάσεις για να προληφθεί η έκρηξη των ανισοτήτων στην πρόσβαση, τη χρηματοδότηση, την ανταποκρισιμότητα και το επίπεδο υγείας.
Σε τεχνικό επίπεδο, απαιτούνται συγκεκριμένες τομές, η εφαρμογή των οποίων συνεπάγεται ρήξη με τα «κακώς κείμενα» και τις οργανωμένες ομάδες συμφερόντων, ώστε η πολιτική υγείας να βασιστεί σε τεκμηριωμένες (evidence-based) προσεγγίσεις, και όχι σε απλουστευτικές ιδεοληψίες. Η ορθότερη διαχείριση του ανθρώπινου δυναμικού, ο έλεγχος της χρήσης ιατρικής τεχνολογίας, η έμφαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα, ο περιορισμός του αριθμού των νοσοκομείων και η βελτίωση του λογιστικού ελέγχου και των λογιστικών συστημάτων των νοσοκομείων είναι μόνο μερικά από ζητήματα που θα βοηθήσουν στην κατεύθυνση της συγκράτησης της δαπάνης υγείας και θα προάγουν την αποδοτικότητα.
Τα παραπάνω πρέπει ρητά να συνδεθούν με τη διαμόρφωση πολιτικών που θα στοχεύουν στη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας του πληθυσμού μέσω της πρόληψης. Παραδείγματα τέτοιων προσπαθειών σχετίζονται με την αγωγή και την προαγωγή υγείας, αλλά και την εκτενή ενημέρωση των πολιτών με συνεχείς εκστρατείες, και όχι αποσπασματικές προσπάθειες. Πλην όμως των παραδοσιακών εργαλείων πρόληψης, οι λήπτες αποφάσεων μπορούν να προωθήσουν εναλλακτικά μέτρα. Η αύξηση των «φόρων αμαρτίας» (φόροι σε καπνό, αλκοόλ, λίπος), και η θεσμοθέτηση φόρων των οποίων τα έσοδα θα κατευθύνονται στον υγειονομικό τομέα (earmarked taxes) είναι εργαλεία οικονομικής πολιτικής, τα οποία κινούνται προς την κατεύθυνση ενδυνάμωσης της πρόληψης.
Στην προκειμένη φάση, η αντιμετώπιση των φαινομένων αποασφάλισης του πληθυσμού και αποσάθρωσης του τομέα υγείας αποτελεί επίσης ένα εγχείρημα μείζονος σημασίας. Επίσης, η ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας αποτελεί πρωτεύον ζήτημα, κεφαλαιώδους σημασίας για την κοινωνική συνοχή. Σε γενικές γραμμές, απαιτούνται παρεμβάσεις για να προληφθεί η διαφαινόμενη έκρηξη των ανισοτήτων στην πρόσβαση, τη χρηματοδότηση, την ανταποκρισιμότητα και το επίπεδο υγείας. Οι σοβαρές κοινωνικοοικονομικές αλλαγές που υφίστανται τα νοικοκυριά ενδέχεται να οξύνουν τις ανισότητες στην υγεία, πλήττοντας την καρδιά του κράτους πρόνοιας. Δεδομένου ότι το κοινωνικό κράτος αποτελεί κατάκτηση και προνομιακό πεδίο της κοινωνίας μας, ο δημόσιος διάλογος για το σύστημα υγείας, τις συνέπειες της ύφεσης και τις προοπτικές περαιτέρω μεταρρυθμίσεων θα πρέπει να ανοίξει με όρους εθνικής συμπόρευσης και συνεννόησης από όλα τα πολιτικά κόμματα του δημοκρατικού τόξου.
Η άποψη ότι μπορούμε να έχουμε «δωρεάν τα πάντα για όλους», απλώς παρατείνει το χρονικό ενός προαναγγελθέντος θανάτου.
Παράλληλα, η χάραξη εμπεριστατωμένης πολιτικής για την υγεία απαιτεί καταρχάς μια διαφορετική αντίληψη για τον τομέα υγείας, και το κοινωνικό κράτος εν γένει. Το μείζον ζήτημα βρίσκεται στο γεγονός ότι η οικοδόμηση ενός αποδοτικού, αποτελεσματικού και δίκαιου συστήματος υγείας απαιτεί καταρχάς την εξασφάλιση της μακροπρόθεσμης βιωσιμότητάς του. Εν άλλοις, απαιτεί να θυσιάσουμε σπάταλες επιλογές του παρελθόντος, για να εξασφαλίσουμε ότι αυτό θα επιζήσει και στο μέλλον. Κατά αυτή την έννοια, η άποψη ότι μπορούμε να έχουμε «δωρεάν τα πάντα για όλους», απλώς παρατείνει το χρονικό ενός προαναγγελθέντος θανάτου.
Απαιτείται μια στροφή από την κανονιστική ρητορική στη θετικιστική προσέγγιση, που θα βασίζεται στην αξιολόγηση των τεχνολογιών, των παρεμβάσεων και των προγραμμάτων που εφαρμόζονται στον τομέα υγείας. Τα επιστημονικά εργαλεία και οι μέθοδοι τεκμηρίωσης υπάρχουν. Πλέον, απαιτείται μια δέσμευση της κεντρικής διοίκησης σε ένα εθνικό σχέδιο για την υγεία. Ένα κοινωνικό συμβόλαιο για την ισότητα, την αποτελεσματικότητα, την αποδοτικότητα και τη χρηματοδοτική δικαιοσύνη.
* Σημειώσεις-Παραπομπές
Economou C. (2010), Greece: Health System Review, Health Systems in Transition, 12(7), 1-177.
Kentikelenis A., Karanikolos M., Reeves A., McKee M., Stuckler D. (2014), Greece’s Health Crisis: From Austerity to Denialism, Lancet, 383(9918), 748-753.
Kyriopoulos I.I., Zavras D., Skroumpelos A., Mylona K., Athanasakis K., Kyriopoulos J. (2014), Barriers in Access to Healthcare Services for Chronic Patients in Times of Austerity: An Empirical Approach in Greece, International Journal for Equity in Health, 13:54. doi: 10.1186/1475-9276-13-54.
Mossialos E., Allin S., Davaki K. (2005), Analysing the Greek Health System: A Tale of Fragmentation and Inertia, Health Economics, 14, S151-S168.
Skroumpelos A., Pavi E., Pasaloglou S., Kyriopoulos J. (2014), Catastrophic Health Expenditure and Chronic Condition Patients in Greece, Value in Health, A501-A502.
Souliotis K., Golna C., Tountas Y., Siskou O., Kaitelidou D., Liaropoulos L. (2015), Informal Payments in the Greek Health Sector Amid the Financial Crisis: Old Habits Die Last…, European Journal of Health Economics, DOI 10.1007/s10198-015-0666-0
Vandoros S., Hessel P., Leone T., Avendano M. (2013), Have health trends worsened in Greece as a result of the financial crisis? A quasi-experimental approach, European Journal of Public Health, 23(5), 727-731.
Zavras D., Tsiantou V., Pavi E., Mylona K., Kyriopoulos J. (2013), Impact of Economic Crisis and Other Demographic and Socio-economic Factors on Self-rated Health in Greece, European Journal of Public Health, 23(2), 206-210.
Zavras D., Zavras A.I., Kyriopoulos I.I., Kyriopoulos J. (2016), Economic Crisis, Austerity and Unmet Healthcare Needs: The Case of Greece, (forthcoming in BMC Health Services Research).
* Ο Πίνακας που συνοδεύει το κείμενο, είναι: Winslow Homer (1836 – 1910) The Life Line